北京以西，六环良乡出口南1.5公里处，有一座16万平方米的老年公寓。
拥有奇石湖景主题公园、开心农场、人工湖、智能设备等。这家名为德隆瑞怡园的老年公寓，是北京最大的综合性养老机构。
与北京及周边地区其他高端养老机构每月收费1万元甚至2万元以上不同，这家老年公寓将价格定在每月3000元至6000元。但普及的成本和特色的基础设施并没有吸引大量老人入住，1000多张床位只有300多人入住。这家机构经营了四年多，仍然处于亏损状态。
负责人张曾在一次行业研讨会上自我剖析说，“模式的创新可能存在一些问题。”与会专家和业内人士普遍认为，症结在于15分钟养老圈缺乏一家大型医疗机构。换句话说，如果你“提高”了一个高分，你在医学上就“失败”了。
因为医养结合不到位，难以盈利，这是我国民办养老机构的“通病”。医疗服务不到位、遥不可及，会让中高端老年消费者“拿钱犹豫”。业内人士普遍认为，中国80%以上的民办养老机构处于亏损状态。
“医疗卫生和养老服务需要进一步衔接，医疗护理服务质量有待提高。”全国老龄办常务副主任、中国老龄协会会长王建军在国务院政策例行吹风会上说。
如何解决医养结合的痛点？有关部门提出“制定医疗护理合同服务标准”，鼓励“养老机构与周边医疗卫生机构开展多种形式的合同合作”。
这一招对“有扶无医”的养老机构能否奏效？“不知道，还有待观察。”一位业内人士向记者分析，全国有近4000家医养结合机构，有2万多家医疗机构与养老机构签订了合作关系。目前“还没有给医养结合带来颠覆性的创新，带来数量和效益的效果有限”。
对于民营养老机构来说，有了长期护理保险，有了完善的人才培养体系，就可以明确“谁付费”、“谁提供服务”等核心问题，通过把事情做小、做广，扫除阻碍老人和资本“入住”的壁垒。 缺医的养老机构
和医院一样，拼床位、比硬件是养老机构“秀肌肉”的主要方式。
养老的事情已经从承办逐渐变成了市场化，但是基本上还是用的旧体制。现在的民办养老机构还是按照床位数来预算和建设养老设施，政府补贴也是按照床位数来发放。
民政部数据显示，目前，全国各类养老服务机构和设施养老床位约750万张，平均每千名老年人拥有养老床位30张以上。
今年全国两会期间，国家发改委副主任连表示，未来三到五年，将新增100万张以上普惠性养老床位。地方政府也为养老床位设定了目标。例如，南京市计划到2020年，全市每千名老年人拥有床位不低于45张。
养老床位建设成本高，一线城市10-50万元不等，政策补贴只有1-6万元。
一个机构能建多少养老床位才能达到投资运营的最佳状态，目前尚无定论。中国养老规划院院长苏志刚告诉记者，在养老产业发达的日本，大多数机构的床位在50至100张之间。“小机构星罗棋布，形成嵌入式布局，全行业注重服务质量，而不是一味追求数量”。
在中国
“一般入住率达到70%营收平衡，80%就能盈利，100%利润就很可观了。”北京社会管理职业学院、民政部培训中心教授涂告诉记者，一个机构如果少于50张床位，运营起来会比较困难，50到200张床位比较合适。“目前我国民办养老机构平均入住率超过40%，不到50%，80%的民办机构都是亏损的”。
优质全面的养老服务，尤其是医养结合，是养老机构盈利的关键。德隆瑞易园自建诊所，对接医保结算，但依然难以突破入住率低的困局。在涂齐磊看来，离优质医疗资源太远是其弊端。“虽然地处京郊，但就北京的交通状况而言，发生紧急情况时，一两个小时也到不了市区的医院”。
泰康之家CEO刘廷军在2007年做市场调研时，就感受到了附近医疗资源匮乏给养老机构带来的挑战。“美国家庭医生普及率高，医疗资源可及性强，从社区到大医院、社区医院、诊所都很容易。但是，中国的家庭医生制度还有待完善。大医院集中在市区，郊区医疗资源有限。”
然而，在清华大学公共管理学院教授杨燕绥看来，泰康之家集日间照料、康复、护理、资产管理于一体的CCRC(为退休老人提供持续护理服务的社区)养老模式，只能支撑康复护理服务。“急救、诊断和住院服务是任何养老社区和养护机构都无法企及的”。
医养结合中的“医”不是简单的感冒处方、体检、保健。学术界普遍认为，医养结合的医疗护理体系由急救、门诊、住院、医疗康复、失能和痴呆护理、临终关怀和慢性病管理七大专业服务组成。
“医养结合不是医院开几个养老床位或者养老机构招几个客座医生就能实现的。”北京老年志愿者协会秘书长马乃池告诉记者。马乃池在北京中医医院担任主治医师多年。“门诊医生在给老人看病时，需要根据大量的数据和资料做出新的诊断。如果这些能在养老机构和社区完成一些工作，可以称之为医养结合”。
目前全国签约养老机构和医院超过2万家。签约后，有学者怀疑这些由民政部门和卫生部门管理的机构能否真正“合二为一”。
> 养老服务与医疗有明显的界限，想要打破并非易事，一名上海的业内人士对记者分析，“这种情况下，上马更多的养老床位，获客效果并不好，反而有成为累赘的风险。”谁为养老买单
在养老行业，难以融合的并不只有卫生与民政系统，商业保险、基本医保也是难啃的骨头，这也恰恰是决定行业发展的核心——支付问题。
对老年人而言，长期护理很重要。因此，国内外都开发出长期护理保险，这是一种为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人，提供护理费用或护理服务的保险。国家统计局数据显示，至2018年末，全国60岁及以上人口为24949万人。
2019年9月11日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议指出，现在许多老年人对商业保险有需求，市场潜力巨大，但国内可供60岁以上老人选择的商业养老保险品种少之又少。“相关部门和机构要通过精算等手段，发展医养保险，增加老年人可选择的商业保险品种，加快推进长期护理保险试点，发挥保险的支撑作用。”
2016年，中国开始在15个城市试点长期护理保险，试点地区学习德国长期照护保险制度的“护理保险跟从医疗保险”，即长期护理保险以医疗保险参保人为覆盖对象。
早在2012年，山东青岛便尝试长期护理保险。当时，青岛的医保部门看到很多老年患者“压床”，医保为此平均每年需要为一名患者多支付1700元。青岛市决定，以从医保基金划转的方式筹资，患者可以到医院或养老机构所办的医务室接受长期护理、生活照料等养老服务。经过测算，一年170元就可以照顾好一名患者；三年后，长期护理保险没有增加医保支出，反而是降低的。
2018年底，青岛市发布的《长期护理保险暂行办法》，规定了参保人经过长期照护需求等级评估后，可申请护理保险待遇；参保人基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，可以得到70%－90%的报销。
“长期护理保险减轻了老年人的负担，扩大了机构的入住率，很多机构达到100%入住率，实现良性运营。”屠其雷告诉记者，“青岛的服务人员比北京收入还高，护理保险起了很大的作用。”
在试点城市初见成效后，不少试点外的城市，如北京，也在跟进，但跟着医保基金走的方式，对于整体产业发展与养老问题的解决，仍然功能有限。
太保安联发布的研究报告显示，上海长期护理对于机构养老支付标准为每月600元－900元，长期护理基金支付85%，但从上海、北京护理机构供给情况来看，目前普通中档养老服务机构每月花费通常可达4000元－5000元，中高端机构可超过1万元，社会长期护理保险仅能负担15%－20%的机构费用支出，补偿水平有限。
由于中国医保基金结余状况不太乐观，试点城市的筹资水平，甚至不如“老师”德国在上世纪90年代中期的水平。比如，青岛、长春和成都的筹资水平，大体相当于医保缴费基数的 0.5%，上海的筹资费率是 1.1%，而德国在推出长期护理保险制度之初，筹资费率就达到了1.7%。
此外，由于目前的长期护理保险的支付体系、结算系统具有医保特色，国内养老机构想要开展国际合作也难过支付的关卡。“山东半岛的几个城市与日本、韩国的不少养老机构谈过养老方面的合作，但是支付体系、结算系统不一样，进入不了报销系统，合作都无法继续。”苏志钢说。
商业长期护理保险被寄予厚望。中国保险学会与中国社科院世界社保研究中心发布的报告显示：从2005年至今，中国商业长期护理保险发展仍不成熟，与其他人身保险产品相比，市场份额仍相对较小。
原因在于，这个险种在发展过程中相关政策及法律法规尚不完善，护理保险产品也无明确定义、缺乏相关精算数据，护理服务体系也不健全。
即使在美国，商业长期护理保险也是一个难于管理的产品。美国目前只有15家公司还在出售长期护理保险产品，而在高峰期的上世纪90年代，将近130家公司逐鹿这一领域。
美国Genworth金融集团CEO托马斯·麦金纳尼撰文称，大多数公司当初对产品的定价假设与现实相比有很大偏差，导致了巨大亏损的产生。比如，当年竞争激烈时，不少公司推出了终身给付的产品，如今的产品都设置平均三年左右的期限，并给赔付设置每月4200美元的上限。
很多美国公司都“玩不转”的商业长期护理保险，习惯了只是给社会长期护理保险开展经办服务的中国保险公司，能否重新捡起来？
至少商业诱惑力是巨大的。太保安联的报告认为，如将社会保障体系不足以支付护理支出的部分，作为商业保险补充的服务空间，则仅北京和上海商业护理保险潜在规模就已接近千亿元。
护理人员匆忙上岗
无论如何，中国目前有超过4000万失能和部分失能老年人，这些人的养老护理，离不开专业的护理人员。
在中国，养老护理人员的培训，常常是师傅带徒弟，培训人员绝大多数年龄40岁、50岁，很多来不及培训就匆忙上岗。即便如此，缺口还是极大。
“从很多地方试点来看，现在从业人员主要以农民工为主。没有受到专业训练，待遇水平很低，流动性很大，这样不利于专业队伍的建设。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾表示，“现在这个缺口非常大，据一些地方不完全统计，在测算地区的缺口达到150多万。”
在养老体系成熟的国家，护理人员一般接受过大学、大专教育后，再经过三个月或五个月的培训，才能上岗。而中国大多没有职业培训，苏志钢认为，“首先整个行业并不被认为与其他行业是平等的。”有些机构会做突击培训，一般几个星期就能出一批人。
其实相关部门在养老产业方面制定了不少标准，但基本是与设施等硬件相关，与人相关的标准非常少。
“医养结合中，医师、护士的培训机制很成熟，但在养护方面，以前只有一个‘养老护理员’，其实就是护工的延伸，去年还取消了。新的标准还没出来。”屠其雷说。
康复辅具方面，国务院发布的《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》提出，到2020年，中国康复辅助器具产业规模要突破7000亿元。可中国的康复辅具领域，连一个正规的职业都没有。
在日本，仅仅围绕康复辅具，便有辅具咨询师、辅具维修师等职业，前者为老年人提供辅具使用的咨询，辅具的处方由康复治疗师来开具。中国目前仍然不存在辅具咨询这一职业，设立康复辅具技术专业进学校，也不过才十年时间。
种种问题下，导致的结果便是：五星级酒店招收合格员工很容易，但是养老机构却很难招到合适的护理人员。
上述业内人士接受记者采访时称，人才的培养，与行业的发展、运营模式的整体创新是相辅相成的，“中国先进的临床治疗技术比较强大，需要将医学技术真正辐射到养老机构、社区、居家，才能盘活整个生态”。快速创造的床位数、非专业的护理人员，以及未能跟上的保险，使得养老产业的投资环境、产业环境，总体给人一种急功近利的印象，也让很多有需求者始终在专业养老机构门外徘徊犹豫。
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