银环蛇咬伤的诊断与治疗

(一)发病率

珊瑚蛇主要分布在我国长江以南各省区。多栖息于水源充足的平原和丘陵地带，多在夜间活动。由于毒腺含有强烈的神经毒素，所以被咬伤的人往往会忽视蛇的形状，因为在黑暗中看不清蛇的形状，而且伤口不红不肿，也不痛，没有任何不适感。太晚了。据流行病学统计，珊瑚蛇咬伤占我国各类毒蛇咬伤事件的8.2%，居第五位，而死亡人数则居首位。不同地区的发病率不同。广西为7.8%，病死率为16.1%。广东德清县各类毒蛇咬伤的发病率为14.63%，居第三位，病死率为26.9%。

(二)发病机制

金环蛇毒素属于金环蛇毒素属，其毒液中主要含有-金环蛇毒素(a-BTX)和P-金环蛇毒素^BTX，统称“金环蛇毒素”。 ”。此外，红环蛇毒还含有多种酶蛋白。红环蛇蛇咬中毒的主要死因是神经毒素。Lee等（1963）通过淀粉区带电泳从台湾红环蛇毒液中分离出61%的-红环蛇毒素和22%的红环蛇毒素1975年Eterovic等首次利用CM-SephadexC50柱层析从台湾银环蛇毒液中分离出14种蛋白质成分，其中a型毒素（2峰至8峰）占41%，p -型毒素（9峰至14峰）占42%；Mao等使用CM-Sephadex C5线性梯度色谱法还分离了湖南原虾毒液中的14个蛋白质组分，其中a型毒素占26%，a型毒素占19%均为a型毒素，可见银环蛇的毒液主要是神经毒素。

1. 阐明了«_bungarotoxin a-BTX 的一级结构。它是一种典型的长肽链（I型）神经毒素，由74个氨基酸残基、5个二硫键组成，分子量约8000。二硫键是维持和稳定蛇毒分子构型的重要因素。当所有的二硫键都被还原或氧化时，它的毒性就完全丧失了。 a-BTX分子含有较多的精氨酸和赖氨酸残基，使

a-BTX 的毒性低于P-BTX。 Taiwan Bungare毒液a-BTX小鼠皮下注射LD5。 0.14jtxg/g和0.3/ug/g，腹腔注射LD5。 0.11和0.15/xg/g；湖南大银扣a_BTX小鼠（LCR纯种）皮下注射LD5。 0.19Mg/g4-BTX中毒小鼠出现呼吸困难和全身麻痹，多数在中毒后5小时内死亡或恢复正常，平均最短致死时间为190分钟。当给小鼠皮下注射2 LD5时。标记«-BTX(0.6%/g)后，中毒死鼠肾脏中131I-a-BTX含量最高，其次是胃，依次分布于肺、肝、肾、横膈膜、心脏、骨骼肌和肠道，较少存在于大脑中。标记的a-BTX在兔血和脑脊液中的放射性比值为244:1，表明a-BTX不能通过血脑屏障进入脑中枢。

2.(3-Bungarotoxin) 1963年，Chang和Lee首先从台湾Bungare毒液中分离出这种毒素，命名为Mgenbungarotoxin(P-BTX)。Meledi(1971)，Eterove(1975)等分离出6种不同性质的P-BTX。毒性来自Bungara毒液。目前（3-BTX结构清晰，是一组高碱性多肽，由180个氨基酸残基和10个二硫键组成的Neurotoxin。它实际上是两个不同分子量的亚基（8800和12400)

由硫键形成，分子量约22000，具有磷脂酶活性。

P-BTX的毒性远大于ct-BTX，我国P-BTX小鼠皮下注射LD5。 0.06/xg/g，腹腔注射0.014ug/g，皮下注射20LD50长于80min至致死，阻断离体大鼠膈肌标本需60min，但（3-组合BTX及其作用部位在20min内即可完成，因此其毒性作用的潜伏期较长。-BTX的作用部位和作用方式与a-BTX不同，对神经肌肉传递的阻断作用更强作用于运动神经末梢、突触前神经毒素称为突触前神经毒素，P-BTX的突触前毒性作用依赖于内源性磷脂酶A2的作用，因此，它具有

P-BTX对膜电位、动作电位及终板的乙酰胆碱敏感性均无影响，表明无突触后毒性 作用。中毒标本终板电位量子含量及微终板电位频率先迅速下降，然后出现短暂升高的 容易化时相，最后逐步下降，直至消失，表明乙酰胆碱释放受到抑制。另有一些学者认 为，P-BTX直接结合神经末梢及其磷脂酶八2的作用是引起神经-肌肉阻断的根源。Regis 等（1979)认为b-BTX阻断神经末梢突触传递需要有两步：第一步是卩-BTX与神经末梢 突触膜上的特异性蛋白受体结合，立即引起Ach释放抑制和短暂的可逆性神经-肌肉传 递阻断；第二步是卩-BTX结合部位附近的磷脂被酶水解，造成不可逆的抑制Ach释放。 蛇毒中磷脂酶A2不能与突触膜结合，卩-BTX不依靠其磷脂酶活性也能直接与神经末梢 结合。Strong (1977)在实验中发现，当事先用锶或化学变构剂专一性地使3~BTX的磷 脂酶A2活性灭活时，都不影响P-BTX 对突触前膜耙位的结合能力，灭酶活性 后的P-BTX也可短暂地抑制Ach的释 放，对神经-肌肉标本的传递阻断是可逆 性的。

近来的研究表明，P-BTX中的磷脂 酶A2是其突触前毒性作用的重要组成 部分，它能选择性地破坏生物膜。低浓度 的P-BTX增加突触膜的通透性，高浓度 时可使膜溶解，但对红细胞膜不能水解。

在酶破坏突触前膜后，可引起长时间的、不可逆性的Ach释放停止和突触传递 障碍，这是被银环蛇咬伤呼吸停止后进 入人工呼吸也比较难恢复其自主呼吸的 主要原因。Strong等还报道（1976)用辣 根过氧化物酶与P~BTX结合，观察可见 它能透入轴膜，先是结合在轴膜的表面，

然后组合到神经末梢膜中或进入膜内，这对临床及早使用抗银环蛇毒血清治疗银环蛇咬伤中毒者，颇有价值。

FBTX中毒小白鼠先出现较长时间的兴奋，随后慢慢转入抑制状态，在动物临床死 亡前出现全身麻痹。P-BTX中毒症状发展比ct-BTX缓慢，小白鼠在中毒后12h内死亡或 恢复，平均死亡时间为230min。卩-BTX引起的超微结构变化主要有:线粒体膨胀、突触前 膜破坏、突触内末端结构漏出及突触外蛋白末端进入神经末梢内等。

(三）病理改变

有人对4例银环蛇咬伤因呼吸衰竭死亡后尸检发现其病理变化以神经系统改变为 主，大脑、脊髓及周围神经节的神经细胞亦见急性肿胀，尼氏小体溶解，甚至细胞空泡变性 坏死;心肌多呈混浊肿胀，有的见点状坏死，心肌间质圆形细胞浸润等改变;肺有小叶性炎 症；肾脏的改变不显著，除充血、水肿外，个别病例见肾小球有中等量多核白细胞浸润；肾 上腺皮质可见灶性淋巴细胞浸润或点状坏死;肝、胰、胃、肠等无明显改变；咬伤的局部组 织在真皮浅层见多量炎症细胞浸润，深部组织可见到坏死、出血、水肿及多量嗜酸性白细 胞浸润；皮下组织的小神经中可见神经的退变坏死。

(四）临床表现

1. 局部表现银环蛇常出没在夜间水沟、塘边路上.夜间行走容易踩中而被咬伤下 肢为多数，其次为上肢，少数因睡觉时被咬伤躯干。伤口一般有2个牙痕，针尖样大小，间 距0. 8cm〜1. 5cm，伤口一般不红、不肿、不痛或仅有微痛，时有麻木感。由于局部症状不 明显，常被误认为无毒蛇咬伤。

2. 全身症状一般咬伤后当时无明显不适感，lh〜4h后出现全身中毒症状,开始有 头晕、头重、眼花、四肢无力、肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂、咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难 语、四肢瘫软、肌张力下降、反射减弱、胸闷、呼吸急促由快变慢浅、呼吸无力、气管分泌物 多、出现痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀、血压升高、心跳加快、心动过 速、四肢变凉、出冷汗等。因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后给 予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般人 工维持fl乎吸3天〜14天后可恢复自主呼吸和肌张力。

3. 实验室检查白细胞增高;心电图出现窦性心动过速、传导阻滞、早搏等;血气分 析出现呼吸性酸中毒;肌电图呈进行性肌电衰减、传导时间延长，免疫酶标定性半定量检 查呈阳性反应。