毒蛇咬伤的表现和诊断标准

一、概述

抗蛇毒血清的研究始于19世纪末，受到可以制备抗菌毒素血清的想法的启发。抗蛇毒血清的制备方法和检测技术的发展，实际上都是从抗菌毒素血清的制备开始推动的，两者在本质上没有太大区别。抗蛇毒血清研究的先驱之一是斯沃尔。 1887年，他将非致死剂量的响尾蛇毒液注射到鸽子体内进行免疫研究，发现鸽子在几个月后获得了抵抗致死剂量的响尾蛇毒液的能力。从那时起，Kauffman 和Phisalix 也成功地用亚致死剂量的毒蛇毒液对小型啮齿动物进行了免疫。 Calmette和Fraser进一步证实，免疫动物的血清中含有中和蛇毒的物质，他们确立了血清疗法治疗蛇毒中毒的基本原理。

实验室对制备抗蛇毒血清的研究较多，但对用于临床治疗的抗血清的研究并不多。最先在印度制备并应用于临床的是卡美特制备的抗眼镜蛇毒液，后来国际上也有很多科学研究。

光

中等的

重的

危险型

血压（收缩压）（kPa）

正常或高

高或低

太高(21) 或太低(12)，波动

冲击(9)

心率（次/分）

正常或快速

心率快

心动过速(140) 或心动过缓(60)、心律失常、传导阻滞

心脏骤停，心力衰竭

血

正常血象（白细胞偏高）

溶血，出血，血液病，

血小板300109/L

黄疸、贫血(6g)、去纤维蛋白原

大量大量出血

分类原则：是根据全身中毒症状严重程度与蛇咬伤患者发展优先级的辩证关系确定的。一般认为，被毒蛇咬伤后仅出现局部症状或全身全身反应，尚未出现典型全身中毒症状或体征者，可视为轻度毒蛇咬伤；局部症状明显、全身中毒症状或体征典型者，可视为中型毒蛇咬伤；局部症状明显，全身中毒症状或体征严重者，可视为重症；而那些有危机症状的人，可以被视为危重类型。但也有一些特殊情况需要注意。例如，有些蛇咬伤患者虽然局部症状不明显，但只要出现典型的重症或全身中毒危象，也应视为重度或危重蛇咬伤。相反，有些蛇咬伤患者虽然没有典型的全身中毒症状，但咬伤部位发生在头部和颈部，局部症状发展较快，也应视为中型蛇咬伤。

另外，对于一些被解毒量大、毒性大的毒蛇咬伤的患者，由于起病突然、发展迅速、来势凶猛，应果断治疗，至少按中型毒蛇咬伤（如king眼镜蛇咬伤，即属此类）。对于被毒性剧烈但发病潜伏期长的毒蛇咬伤的患者，在出现全身中毒症状前，应按中、重度毒蛇咬伤（如珊瑚蛇、海蛇等）处理。

总之，分类是人为的，但疾病是可以发展变化的。每种类型的症状不可能没有交叉现象。临床上只能作为参考，必须根据实际情况制定治疗方案。

（三）毒蛇咬伤的诊断标准

1.蛇咬伤史有毒蛇咬伤史（包括毒蛇标本鉴定）。

2.伤口情况伤口有一对（偶有1、3、4个）又深又粗的牙痕。

三、临床表现

(1)按蛇毒的分类：

血液循环毒素表现：

局部表现： 局部症状明显，伤口疼痛剧烈，如割、灼、针；局部肿胀严重，可迅速扩大至四肢近端，常累及躯干；伤口可能会不断流血，局部可能会出现水泡、血泡和组织坏死；局部引起

全身表现:多处出血，包括皮肤出血、粘膜出血、鼻出血、呕血、便血、咯血、血尿甚至颅 内出血。

发生溶血时则表现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、血钾增高等。血红蛋白沉积于肾小 管内，可导致急性肾功能衰竭。

心脏受损可呈现中毒性心肌病，心电图检查可有ST段下降、T波平坦或倒置、Q-T 间期延长，重者可出现束支传导阻滞、过早搏动，甚至可发生心室颤动和心力衰竭。

由于出血、溶血和心肌的损害均可引起休克，表现皮肤潮冷、血压下降、脉搏细速、肢 端紫绀、呼吸急促、尿少、尿闭等。

② 神经毒素表现：

局部表现:局部症状无或轻微，有时仅有局部麻木感，齿痕小，无渗液。

全身表现:主要为横纹肌瘫痪，首先是颈部的肌群受影响，表现为横纹肌弛缓性瘫痪， 眼肌麻痹而眼睑下垂、复视、面部肌肉松弛、张口困难及吞咽困难，继之瘫痪向躯体发展， 引起呼吸肌麻痹，导致呼吸困难，甚至呼吸运动停止。

此外，尚可表现为头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力障碍、大小便失禁、发热或寒颤、 抽搐、昏迷等。

③ 混合毒素表现:其中毒表现兼有血循毒素和神经毒素两种症状。局部表现类似血循 毒素表现，全身表现类似神经毒素表现。无论是局部或全身的中毒症状都较明显。实验室 检查有白细胞增多、肝肾功能损害。心电图有心肌损害的表现。

(2)按毒蛇种类分类别:详见表5-21-1U第666页）。

4. 蛇伤免疫学诊断蛇伤蛇种的快速诊断——天然胶乳凝集试验或酶联免疫吸附分 析法(ELISA)、夹心法酶免疫分析(EIA)、酶标玻片法(DASS)等。

5. 辅助诊断

血常规:红细胞、白细胞计数和分类，血小板计数，出、凝血时间。

尿常规:蛋白尿、血尿、血红蛋白尿、管型、尿量、比重等。

血生化检验:二氧化碳结合力、血pH值、血钾、非蛋白氮、血肌酐定量、肝肾功能测定。