细节看保险：意外险系诈骗案件解构和预防

今年6月28日，《中国保险报》(第4645期)发表了一篇名为《生死玄关——李小庄骗保案始末》(以下简称“案例一”)的文章，揭露了意外险是典型的保险诈骗案例。本文以案例1和常州杀妻诈骗案(以下简称“案例2”)为基础，在保险诈骗“四系八型”分类的基础上，解构分析意外险部门1型保险诈骗案件的基本特征，通过解构典型案例，提出堵塞意外伤害保险漏洞、提高其操作能力的意见和建议。

基本特征

在保险诈骗案件体系中，鉴于意外险诈骗故意剥夺他人生命，先杀人后赚钱的特点明显，被称为性质最恶劣、手段最残忍的保险诈骗案件。为了便于研究，根据诈骗中被保险人健康状况的不同，本科室的诈骗案件以完全健康和严重不健康的身体为标准，分为1型和2型。经过梳理，意外险属于1类诈骗案件，具有以下特征：

关系是特定的。根据现行《保险法》(2015年修订)第三十一条规定，人身保险合同的订立需要投保人与被保险人之间具有可保利益。第一类是法律客体，包括四个层次：I；配偶、子女、父母；前款所称事故的其他家庭成员、近亲属由申请人赡养、扶养或者抚养的；与被保险人有劳动关系的劳动者。第二类是自愿的。被保险人同意为其投保的，视为具有保险利益。案例一，诈骗者(被保险人)与被保险人是父子关系，案例二，诈骗者(被保险人)与被保险人是夫妻关系。在笔者之前对保险诈骗案件的研究中，尚未发现有劳动合同关系的用人单位发生意外险诈骗案件。

多头保险是指诈骗分子同时在多家保险公司投保，并提出保险理赔。第一种情况，从购买保险金额来看，诈骗分子使用支付宝为父亲购买了12份短期意外伤害保险，累计保险金额490万元；从保险购买事件来看，高度集中，2018年4月19日至4月25日购买2次，4月25日后购买10次；从理赔情况来看，截至2018年7月，至少已有6家保险公司赔付230万元。文章称，向诈骗分子出售意外伤害保险的保险公司至少有6家。第二种情况，诈骗分子同时从四家保险公司购买了保额为450万元的意外险。多头保险反映了保险经营过程中保险公司之间保险信息和理赔信息的不对称。

反差巨大。指诈骗者的保险支出与其经济状况的巨大反差，诈骗者与被保险人的亲密关系。据介绍，案例1中，诈骗者是一个有多年保险经验的人，经济状况比较尴尬。案例二，诈骗犯经营网吧等业务，财务状况尴尬。在第一种情况下，被保险人是欺诈者的父亲，并且正在照顾欺诈者的儿子。第二种情况，诈骗者与被保险人是闪婚，诈骗者的结婚动机是寻求诈骗道具。据了解，目前在意外险销售过程中，不核实被保险人的经济状况。

综合上述案例1、案例2和众多的1类案例，反映出意外险运营至少存在以下需要加强的不足：一是保险业基础信息系统(意外险)亟待对接；二是意外险经营销售过程中缺乏对被保险人经济状况的评估。

综合保险单

预防、遏制和打击各种保险诈骗案件，不仅需要相关司法部门依法打击保险诈骗分子，也需要保险业向内转，进行自我革命

推进行业信息共享，加强行业风险管控。针对案例1和案例2中的1类欺诈案件，建议推进保险行业信息系统(意外险)建设，首先实现行业内信息共享。信息共享需要完成纵向信息系统和横向信息系统的网格化建设。前者是指同一保险公司内部实现信息共享，后者是指保险公司之间实现信息共享。根据原保监会2009年8月17日发布的《人身意外伤害保险业务经营标准》(保监发[2000]91号，以下简称“91号”)规定，保险公司从事意外伤害保险业务时，应当实现单证管理系统与核心业务系统实时对接、财务系统与核心业务系统无缝对接、账单实时出单。根据上述要求，在各保险公司完全遵守上述规定的基础上，应该说前者的工作已经完成。预计在行业的共同努力下，横向信息化建设将在前者的纵向信息化建设的基础上完成。在全行业系统建设的基础上，将被保险人的姓名和身份证号录入系统后，系统自动统计被保险人投保的所有意外险。这不是限制被保险人买保险，而是准确识别被保险人的风险状况。进而在统计被保险人风险状况的基础上，对保额较高的被保险人进行风险画像，并在行业内进行通报和分享。

探索推广销售评估，预先安排潜在的道德风险。在推进全行业意外险信息化建设的基础上，建议在销售意外险时，借鉴分红险、投连险等信息化寿险产品的销售情况，评估被保险人的购买能力和风险承担能力的综合情况，配合被保险人风险状况的评估得分，对保险行为进行综合评价，提前有效排除被保险人潜在的道德风险。

加强新兴渠道监管，促进合规发展。案例一、案例二意外险销售误导均为网上购买，销售主体应具备保险销售资格。但目前意外险网销存在强制搭售、高佣金销售等问题，建议做好以下工作：一是升级91号文。结合当前互联网保险的发展趋势，为更好地适应互联网保险，对91号文内容进行了充实，由现行规范性文件修改为部门规章。二是制定互联网保险销售标准条款。结合暴露的问题和案例，组织行业专业人士制定和规范销售条款。通过综合施策，扬长避短，兴利除弊，促进互联网保险持续健康规范发展。

一切工具都有两面性，商业保险机构经营的包括意外险在内的各类保险都是防范和化解风险的金融工具，在保险诈骗分子手中会演变成杀人赚钱的工具。加强保险业自身的经营能力，发现和堵塞经营体系的漏洞，遏制和打击保险诈骗分子，更好地为正常的保险消费者、经济秩序和社会秩序服务。