虽然现在大家的保险意识越来越强，但是还是有一个如芒刺在背的问题，让很多人对保险敬而远之。这个“刺”，就是大家最关心的“理赔”。
保险不是普通商品，不仅不能试，也不能看，不能摸。只有需要理赔的时候，才能知道保险有没有用。保险条款中的规定很难理解，别说普通人，就算是保险从业人员也不一定能把每一条条款都了解清楚。尤其是重疾险，现在重疾有100多种，每种疾病都有专业的定义。
在这些定义中，通常对检查指标、治疗方法、症状等都有一些具体要求。要完全理解，不仅需要保险知识，还需要医学知识，这对于普通人来说真的有点力不从心。所以很多人买保险就是为了安心，到底能不能赔，其实也没有完全的把握。
今天要和大家分享的保险理赔纠纷案例，与重疾险关于治疗方式的规定有关。重疾险限制了一些重疾的治疗。如果不是按照重疾险的规定治疗，保险能不赔吗？很多人看完这个案例应该会很惊讶。
2012年12月25日，山东省郯城县田老师投保了“太平人寿无忧人寿”，附加“无忧提前给付至重疾保险”，保额9.5万元，总保费4883元。保险期限终身，缴费年限20年。
2018年4月5日，田老师因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院，行PTCA及冠状动脉支架植入术。出院后，田老师认为上述疾病属于重大疾病，要求被告给付重疾保险金。
但在这份保险规定的重大疾病中，与田老师疾病相关的是“冠状动脉搭桥术”，其认定标准为：实际已实施开胸冠状动脉搭桥术，并以黑色字体特别注明不承保冠状动脉支架植入术等非开放性介入手术和腔镜手术。
因此，太平人寿认为田老师的疾病不属于保险范围，拒绝给付保险金。
田老师把太平命告上法庭。法院一审判决认为，田老师的诉讼请求没有事实和法律依据，不予支持。一审判决：驳回原告诉讼请求。案件受理费2175元，减半收取1088元，由原告负担。(山东省郯城县人民法院(2018)鲁1322民初第6568号民事判决书)
田老师不服，上诉至临沂市中级人民法院。
田老师与太平人寿的保险纠纷主要集中在：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病并发PTCA及支架手术是否构成重大疾病；
2.在重疾险的合同中，如果没有采取保险合同约定的手术方法治疗他的疾病，太平人寿保险有限公司是否应当给付重疾险保险金。
二审法院的观点是：
1.田老师病重，属于重大疾病。
田老师被诊断为冠心病和不稳定型心绞痛。冠状动脉造影显示右冠状动脉占优势，LAD壁硬化不规则，中段狭窄约90%，D1近端狭窄约50%-60%，经医生会诊冠状动脉病变严重。因此，该病如不及时治疗，将严重危及生命安全。田老师的疾病是保险合同约定的重大疾病。
2.重大疾病和重大疾病的治疗方法不能混为一谈。
虽然双方签订的“重疾保险附加无忧提前赔付”条款中明确写明“冠状动脉支架植入等手术不在保险范围内”，“重大疾病”和“重大疾病的治疗方法”是两个不同的概念。田老师投保的保险是重疾险，并不是重大疾病的治疗方法，而“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的医学方法。被保险人患冠心病采取什么医疗方式？
是否实际开胸，要根据患者的情况和目前的医疗技术水平来决定。投保人买保险的目的是为了在生病的情况下降低风险。如果仅以不同的治疗方法来认定疾病的严重程度，则有违双方订立合同的目的。
3、违背当时流行的医学诊断标准。
根据《健康保险管理办法》第21条规定，重大疾病的范围不限于保险合同的解释，其诊断标准应当以通行的医学标准为依据，而不是保险人对其解释的意见。田老师投保的是平安终身保险。在这么长的一段时间里，医学一定会有很大的发展和变化，一个重大疾病的治疗也会升级。被保险人以被保险人投保时的手术方式来限制被保险人若干年后患重大疾病时进行的手术，显然是不符合医学发展规律的，也是不合理的。
4.歧义解释应当有利于被保险人。
根据《中华人民共和国保险法》条规定，本案中，上诉人和被上诉人对保险条款的理解不一致的，应当作出有利于被保险人的解释。
故二审判决撤销一审判决，判决太平人寿十天赔付9.5万元。如果没有按时履行，将支付延期利息。一、二审案件的受理费由太平人寿承担。
边肖想说
关于这个案子，太平人寿其实挺冤的。我好不容易终于找到了田老师7年前买的这份重疾险的条款：
这份保险承保的重疾有20种，田老师身上确实没有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”(俗称冠心病)，而与田老师手术相关的“冠状动脉搭桥手术”是我国25种重疾之一，其定义各保险公司都是一样的。
二审法院能站在被保险人的角度进行判决，确实值得表扬。
另外，这个统一规范的25种重特大疾病，从2007年开始已经实施了十几年，可能有一部分不符合现行的医疗技术标准。而不符合一般医学诊断标准、违背医学技术发展趋势的健康保险条款，则不受法律保护。
客观来说，医疗技术的进步肯定会走在保险行业的前面，进而倒逼保险行业调整保险条款。而《健康保险管理办法》保障了被保险人在医疗技术进步过程中获得应有的保险赔偿。
同时，由于重疾险对疾病的限制，与医疗技术的发展有很高的相关性。因此，近年来各家保险公司在25种标准化重疾之外，还扩大了重疾的保障范围。特别是对轻中度疾病的责任，是对重疾保障的有力补充。
比如上述案例中，田老师采用的“冠状动脉球囊成形术”和“冠状动脉支架植入术”，现如今在很多重疾险中都被列入了轻症重疾的保障范围。
很多人现在还在担心那些保险有各种限制，不会赔这个赔那个，更别说以后医疗技术的进步，很多治疗手段根本用不上。到时候，现在的大病可能就是一针就能解决的小问题了。如果是这样的话，那我想说你真的发财了，打一针可能就能赔上亿的重疾保险金。因为重大疾病的诊断标准
在有各种法律保护，有银监会大力监管的今天，保险相比其他很多产品，真的没什么好担心的。只要找专业的平台，找专业的代理，至少不需要坐在楼顶维权了吧？
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