意外险并不“不简单” 注意!这些情况都不能赔


很多朋友买的第一份保险是意外险,但往往你心目中的意外和保险公司眼中的意外并不一样。今天就来说说他们,有哪些不同之处可能会让你大吃一惊!

翻翻汉语词典,意外这个词有两种解释。

1、意料之外,意料之外

2.它指的是意想不到的不幸事件

你可能觉得只要是意外就叫意外,可以赔付,但是保险公司眼中的意外不是这样的。

保险公司眼中的意外,更倾向于这个词的第二注。因为保险是为了预防未来的不幸事件或不良后果,只有不幸事件才更接近意外事实。

意外险,一般是指在保险期间,被保险人遭受意外伤害事故,若身故,给付身故金;意外伤残的,伤残后评定,按比例赔付。

那么到底是什么样的意外伤害呢?包括以下四种情况:外部的、非疾病的、突发的、非故意的客观事件,单独的、直观的原因造成的身体伤害。我们来一一解释一下。

外来/非疾病

去年一个苹果从楼上掉下来砸到女婴头上,是外国的。因为事件的发生来自于被保险人身体的外部因素。

包括今年某地高架桥倒塌,压死了汽车,也是一种外伤。这是意外险和健康险最大的区别,因为大部分健康险都会因为内在原因受到伤害。

意外险之所以容易发生纠纷,是因为大部分人都没有这种外在和内在的概念。即使看起来是外因造成的伤害,也可能达不到意外险理赔标准。

比如有人突然中暑死亡是意外吗?不算。因为中暑也是一种症状或疾病,所以叫中暑。高温导致人体体温调节功能失效,体内热量积聚过多导致神经和器官损伤。这也是一种死亡率非常高的疾病,所以不是意外。

突发的

突发性是事故中最重要的部分,是指伤害是在短时间内突然发生的暴力行为,使被保险人在未能预见的情况下遭受痛苦。

事故的特点是事情发生的很快,根本来不及反应。就是这个意思。如果是长期缓慢发生的,比如长期在矿山环境下工作,由其引起的尘肺病不属于急症。

意外险之所以特别强调突发事故,是为了消除长期累积伤害造成的损害结果,因为这种损害结果可能包含主观因素。

我们经常在电视上或者媒体上看到一些事故新闻,大部分都是突发情况,也就是伤害是在瞬间造成的。所以才会有那句话:你永远不知道明天和事故哪个先到了。

无意识的

什么叫无意?也就是说不是故意的,我也从来没有追求过这个结果。如果是故意的,和这个条件冲突,就不是意外了。

几年前,有一则新闻引起广泛关注。一位母亲为救生病的儿子跳楼自杀,想获得意外险赔偿。其实她追求的是意外的结果,与无意的状况相反。即使保单没有到期,也无法结算。

无意中的故意不仅包括主动追求,还涉及对损失结果的预见。例如,每个人都会明白:

隔壁老王趁着老张出门,去老张家和爱人约会。结果老张突然回家了。为了不被发现,隔壁老王从三楼窗户跳下,头部落地,当场死亡。

老王的媳妇整理遗物后找到了他的保险单,意外险保额10万元。她申请理赔,保险公司核实后拒赔。老王媳妇一怒之下上了法庭。

老王老婆说,他应该是想跳到二楼,然后从二楼跳到地上。结果那天下雨的时候地板很滑,落地的时候他不小心滑倒了。他当场死亡纯属意外。

保险公司认为,老王作为成年人,本应预见到从三楼跳下的后果,但他默许了这一结果,是故意跳下的,不属于事故。法院最终判决保险公司拒绝合理赔付,保险公司胜诉。

直接和单独原因

另外,意外伤害事故必须是直接的、单独的原因,因为事件的处理会存在不确定因素,容易引发纠纷。

比如有人出了车祸,在医院抢救时发生了医疗事故,导致病人二次受伤,病人死在手术台上。这不再是一个单独和直接的原因。

所以意外险能不能理赔,不仅要看事故发生的原因和过程,还要看结果。这个例子类似于上面的例子。你能看出区别吗?

有人在参加漂流活动时不慎落水,同伴将其救起。因落水冻伤导致免疫力下降,患流感住院30天,由此产生的医疗费用和意外险均有赔付。

意外险,听起来特别简单,实际上在实际的生活和工作过程中引起了相当多的纠纷,主要是大家理解的意外和保险公司的不一样。

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