在北京向西，在六环的良乡出口往南1.5公里处，坐落着一处16万平方米的老年公寓。
拥有奇石湖景主题公园、开心农场、人工湖、智能化设备等，这家名为德隆睿颐苑的老年公寓，是北京最大的综合养老机构。
不同于北京及周边其他高端养老机构动辄每月1万元，甚至2万多元的费用，这家老年公寓将价格定为每月3000元到6000元不等。然而，平民化的费用加特色的基础设施，并未吸引大量老人入住，1000多张床位只有300多人入住。运营四年多，这家机构仍处于亏损状态。
负责人张德伦在一次行业研讨会上曾自我剖析说，“在模式的创新方面可能有点问题”，与会的专家和业内人士普遍认为症结在于：在15分钟养老圈内，缺少一家大的医疗机构。换句话说，“养”高分，“医”不及格。
因医养结合不到位，导致盈利难，这是中国民营养老机构的“通病”。医疗服务不到位、不可及，会让中高端老年消费者，“拿着钱犹豫不决”。业内人士普遍认为，中国80%以上的民营养老机构均处于亏损状态。
“医疗卫生与养老服务需进一步衔接、医养结合服务质量有待提高。”全国老龄办常务副主任、中国老龄协会会长王建军，在一次国务院政策例行吹风会上说。
如何解决医养结合的痛点？相关部门提出“制定医养签约服务规范”，鼓励“养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的签约合作”。
此举对于“有养缺医”的养老机构能否奏效？“说不好，有待观察。”一名业内人士对记者分析，全国有近4000家医养结合机构，已有2万多家医疗机构与养老机构建立签约合作关系，目前看，“尚未对医养结合带来颠覆性的创新，带量带效益的作用也有限”。
对于民营养老机构来说，用长期护理保险与完善的人才培养系统，或能厘清“谁付费”“谁提供服务”等核心问题，以小博大，拆除掉阻挡老年人与资本“入住”的挡板。
缺医的养老机构
同医院一样，拼床位、比硬件，是养老机构“秀肌肉”的主要方式。
养老这件事，由事业化逐渐向市场化转变，可仍基本沿用了旧有的体制。如今的民营养老机构仍然根据床位数量来做预算、建设养老设施，政府的补贴也按照床位数来发放。
民政部的数据显示：目前，中国各类养老服务机构和设施，共有约750万张养老床位，平均每千名老年人拥有养老床位超过30张。
今年全国“两会”期间，国家发改委副主任连维良称，今后3年－5年将增加普惠性养老床位100万张以上。地方政府也纷纷为养老床位设定目标，如南京市规划到2020年，全市每千名老人拥有的床位应不低于45张。
养老床位的建设成本高昂，少则10万元起，一线城市甚至高达五六十万元，政策性补贴只有1万到6万元不等。
一家机构建设多少张养老床位，能达到投入与运营的最佳状态，并无定论。中民养老规划院院长苏志钢告诉记者，在养老产业发达的日本，大多数机构床位数介于50张至100张，“小机构星罗棋布，形成嵌入式布局，整个行业重服务质量，并不一味追求数量”。
在中国，拥有几百张养老床位，已经是养老机构的标配，一些医院也加入了冲养老床位的行列。可数量多，并不意味着运营状况一定好，养老机构的运营状况，看的是入住率。
“一般入住率达到70%营收平衡，80%能盈利，100%盈利很可观。”北京社会管理职业学院、民政部培训中心教授屠其雷告诉记者，低于50张床位的机构经营会很难，50张到200张比较得当，“目前全国民营养老机构平均入住率40%多、不到50%，80%的民营机构是亏损的”。
优质的、综合性的养老服务，尤其是实现医养结合，是养老机构盈利的关键。德隆睿颐苑自建了医务室，并且对接了医保结算，仍难突破低入住率的困局。在屠其雷看来，距离优质医疗资源太远是其弊端，“虽然位于北京郊区，但就北京的交通状况，有紧急情况发生时，一两个小时都到不了市区的医院”。
泰康之家CEO刘挺军在2007年进行市场调研时，便感受到了就近的医疗资源匮乏给养老机构带来的挑战，“美国的家庭医生普及程度高，医疗资源的可及性强，从社区很容易到达大医院、社区医院、诊所。而中国的家庭医生体系有待完善，大医院都集中在城区，郊区的医疗资源有限”。
不过，在清华大学公共管理学院教授杨燕绥看来，泰康之家的CCRC（提供持续照料服务的退休老人社区）养老模式，将日间照料、康复、护理、资产管理结合起来，也只能支持康复护理服务，“急救、诊断和住院服务，是任何养老社区和养护机构均力不能及的事情”。
医养结合中的“医”，并不是简单的感冒开药、查体保健。学术界普遍认为，医养结合中的医护体系，由急救、门诊、住院、医疗康复、失能失智护理、临终安宁和慢病管理七大专业服务构成。
“医养结合，并不是在医院里开几张养老床位，或者在养老机构招几个巡诊医生就能实现的。”北京市老年志愿者协会秘书长马乃篪告诉记者。马乃篪曾在北京中医医院担任主治医师多年，“门诊医生在给老年人看病时，需要根据大量数据、资料重新做诊断，如果这些在养老机构、社区能完成一部分工作，才能叫做医养结合”。
中国目前有2万多对签约的养老机构与医院，签约后，这些分别由民政部门与卫生部门管理的机构，能否真正“结合”，一些学者颇有质疑。
养老服务与医疗有明显的界限，想要打破并非易事，一名上海的业内人士对记者分析，“这种情况下，上马更多的养老床位，获客效果并不好，反而有成为累赘的风险。”
谁为养老买单
在养老行业，难以融合的并不只有卫生与民政系统，商业保险、基本医保也是难啃的骨头，这也恰恰是决定行业发展的核心——支付问题。
对老年人而言，长期护理很重要。因此，国内外都开发出长期护理保险，这是一种为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人，提供护理费用或护理服务的保险。国家统计局数据显示，至2018年末，全国60岁及以上人口为24949万人。
2019年9月11日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议指出，现在许多老年人对商业保险有需求，市场潜力巨大，但国内可供60岁以上老人选择的商业养老保险品种少之又少。“相关部门和机构要通过精算等手段，发展医养保险，增加老年人可选择的商业保险品种，加快推进长期护理保险试点，发挥保险的支撑作用。”
2016年，中国开始在15个城市试点长期护理保险，试点地区学习德国长期照护保险制度的“护理保险跟从医疗保险”，即长期护理保险以医疗保险参保人为覆盖对象。
早在2012年，山东青岛便尝试长期护理保险。当时，青岛的医保部门看到很多老年患者“压床”，医保为此平均每年需要为一名患者多支付1700元。青岛市决定，以从医保基金划转的方式筹资，患者可以到医院或养老机构所办的医务室接受长期护理、生活照料等养老服务。经过测算，一年170元就可以照顾好一名患者；三年后，长期护理保险没有增加医保支出，反而是降低的。
2018年底，青岛市发布的《长期护理保险暂行办法》，规定了参保人经过长期照护需求等级评估后，可申请护理保险待遇；参保人基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，可以得到70%－90%的报销。
“长期护理保险减轻了老年人的负担，扩大了机构的入住率，很多机构达到100%入住率，实现良性运营。”屠其雷告诉记者，“青岛的服务人员比北京收入还高，护理保险起了很大的作用。”
在试点城市初见成效后，不少试点外的城市，如北京，也在跟进，但跟着医保基金走的方式，对于整体产业发展与养老问题的解决，仍然功能有限。
太保安联发布的研究报告显示，上海长期护理对于机构养老支付标准为每月600元－900元，长期护理基金支付85%，但从上海、北京护理机构供给情况来看，目前普通中档养老服务机构每月花费通常可达4000元－5000元，中高端机构可超过1万元，社会长期护理保险仅能负担15%－20%的机构费用支出，补偿水平有限。
由于中国医保基金结余状况不太乐观，试点城市的筹资水平，甚至不如“老师”德国在上世纪90年代中期的水平。比如，青岛、长春和成都的筹资水平，大体相当于医保缴费基数的 0.5%，上海的筹资费率是 1.1%，而德国在推出长期护理保险制度之初，筹资费率就达到了1.7%。
此外，由于目前的长期护理保险的支付体系、结算系统具有医保特色，国内养老机构想要开展国际合作也难过支付的关卡。“山东半岛的几个城市与日本、韩国的不少养老机构谈过养老方面的合作，但是支付体系、结算系统不一样，进入不了报销系统，合作都无法继续。”苏志钢说。
商业长期护理保险被寄予厚望。中国保险学会与中国社科院世界社保研究中心发布的报告显示：从2005年至今，中国商业长期护理保险发展仍不成熟，与其他人身保险产品相比，市场份额仍相对较小。
原因在于，这个险种在发展过程中相关政策及法律法规尚不完善，护理保险产品也无明确定义、缺乏相关精算数据，护理服务体系也不健全。
即使在美国，商业长期护理保险也是一个难于管理的产品。美国目前只有15家公司还在出售长期护理保险产品，而在高峰期的上世纪90年代，将近130家公司逐鹿这一领域。
美国Genworth金融集团CEO托马斯·麦金纳尼撰文称，大多数公司当初对产品的定价假设与现实相比有很大偏差，导致了巨大亏损的产生。比如，当年竞争激烈时，不少公司推出了终身给付的产品，如今的产品都设置平均三年左右的期限，并给赔付设置每月4200美元的上限。
很多美国公司都“玩不转”的商业长期护理保险，习惯了只是给社会长期护理保险开展经办服务的中国保险公司，能否重新捡起来？
至少商业诱惑力是巨大的。太保安联的报告认为，如将社会保障体系不足以支付护理支出的部分，作为商业保险补充的服务空间，则仅北京和上海商业护理保险潜在规模就已接近千亿元。
护理人员匆忙上岗
无论如何，中国目前有超过4000万失能和部分失能老年人，这些人的养老护理，离不开专业的护理人员。
在中国，养老护理人员的培训，常常是师傅带徒弟，培训人员绝大多数年龄40岁、50岁，很多来不及培训就匆忙上岗。即便如此，缺口还是极大。
“从很多地方试点来看，现在从业人员主要以农民工为主。没有受到专业训练，待遇水平很低，流动性很大，这样不利于专业队伍的建设。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾表示，“现在这个缺口非常大，据一些地方不完全统计，在测算地区的缺口达到150多万。”
在养老体系成熟的国家，护理人员一般接受过大学、大专教育后，再经过三个月或五个月的培训，才能上岗。而中国大多没有职业培训，苏志钢认为，“首先整个行业并不被认为与其他行业是平等的。”有些机构会做突击培训，一般几个星期就能出一批人。
其实相关部门在养老产业方面制定了不少标准，但基本是与设施等硬件相关，与人相关的标准非常少。
“医养结合中，医师、护士的培训机制很成熟，但在养护方面，以前只有一个‘养老护理员’，其实就是护工的延伸，去年还取消了。新的标准还没出来。”屠其雷说。
康复辅具方面，国务院发布的《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》提出，到2020年，中国康复辅助器具产业规模要突破7000亿元。可中国的康复辅具领域，连一个正规的职业都没有。
在日本，仅仅围绕康复辅具，便有辅具咨询师、辅具维修师等职业，前者为老年人提供辅具使用的咨询，辅具的处方由康复治疗师来开具。中国目前仍然不存在辅具咨询这一职业，设立康复辅具技术专业进学校，也不过才十年时间。
种种问题下，导致的结果便是：五星级酒店招收合格员工很容易，但是养老机构却很难招到合适的护理人员。
上述业内人士接受记者采访时称，人才的培养，与行业的发展、运营模式的整体创新是相辅相成的，“中国先进的临床治疗技术比较强大，需要将医学技术真正辐射到养老机构、社区、居家，才能盘活整个生态”。快速创造的床位数、非专业的护理人员，以及未能跟上的保险，使得养老产业的投资环境、产业环境，总体给人一种急功近利的印象，也让很多有需求者始终在专业养老机构门外徘徊犹豫。
拥有奇石湖景主题公园、开心农场、人工湖、智能化设备等，这家名为德隆睿颐苑的老年公寓，是北京最大的综合养老机构。
不同于北京及周边其他高端养老机构动辄每月1万元，甚至2万多元的费用，这家老年公寓将价格定为每月3000元到6000元不等。然而，平民化的费用加特色的基础设施，并未吸引大量老人入住，1000多张床位只有300多人入住。运营四年多，这家机构仍处于亏损状态。
负责人张德伦在一次行业研讨会上曾自我剖析说，“在模式的创新方面可能有点问题”，与会的专家和业内人士普遍认为症结在于：在15分钟养老圈内，缺少一家大的医疗机构。换句话说，“养”高分，“医”不及格。
因医养结合不到位，导致盈利难，这是中国民营养老机构的“通病”。医疗服务不到位、不可及，会让中高端老年消费者，“拿着钱犹豫不决”。业内人士普遍认为，中国80%以上的民营养老机构均处于亏损状态。
“医疗卫生与养老服务需进一步衔接、医养结合服务质量有待提高。”全国老龄办常务副主任、中国老龄协会会长王建军，在一次国务院政策例行吹风会上说。
如何解决医养结合的痛点？相关部门提出“制定医养签约服务规范”，鼓励“养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的签约合作”。
此举对于“有养缺医”的养老机构能否奏效？“说不好，有待观察。”一名业内人士对记者分析，全国有近4000家医养结合机构，已有2万多家医疗机构与养老机构建立签约合作关系，目前看，“尚未对医养结合带来颠覆性的创新，带量带效益的作用也有限”。
对于民营养老机构来说，用长期护理保险与完善的人才培养系统，或能厘清“谁付费”“谁提供服务”等核心问题，以小博大，拆除掉阻挡老年人与资本“入住”的挡板。
缺医的养老机构
同医院一样，拼床位、比硬件，是养老机构“秀肌肉”的主要方式。
养老这件事，由事业化逐渐向市场化转变，可仍基本沿用了旧有的体制。如今的民营养老机构仍然根据床位数量来做预算、建设养老设施，政府的补贴也按照床位数来发放。
民政部的数据显示：目前，中国各类养老服务机构和设施，共有约750万张养老床位，平均每千名老年人拥有养老床位超过30张。
今年全国“两会”期间，国家发改委副主任连维良称，今后3年－5年将增加普惠性养老床位100万张以上。地方政府也纷纷为养老床位设定目标，如南京市规划到2020年，全市每千名老人拥有的床位应不低于45张。
养老床位的建设成本高昂，少则10万元起，一线城市甚至高达五六十万元，政策性补贴只有1万到6万元不等。
一家机构建设多少张养老床位，能达到投入与运营的最佳状态，并无定论。中民养老规划院院长苏志钢告诉记者，在养老产业发达的日本，大多数机构床位数介于50张至100张，“小机构星罗棋布，形成嵌入式布局，整个行业重服务质量，并不一味追求数量”。
在中国，拥有几百张养老床位，已经是养老机构的标配，一些医院也加入了冲养老床位的行列。可数量多，并不意味着运营状况一定好，养老机构的运营状况，看的是入住率。
“一般入住率达到70%营收平衡，80%能盈利，100%盈利很可观。”北京社会管理职业学院、民政部培训中心教授屠其雷告诉记者，低于50张床位的机构经营会很难，50张到200张比较得当，“目前全国民营养老机构平均入住率40%多、不到50%，80%的民营机构是亏损的”。
优质的、综合性的养老服务，尤其是实现医养结合，是养老机构盈利的关键。德隆睿颐苑自建了医务室，并且对接了医保结算，仍难突破低入住率的困局。在屠其雷看来，距离优质医疗资源太远是其弊端，“虽然位于北京郊区，但就北京的交通状况，有紧急情况发生时，一两个小时都到不了市区的医院”。
泰康之家CEO刘挺军在2007年进行市场调研时，便感受到了就近的医疗资源匮乏给养老机构带来的挑战，“美国的家庭医生普及程度高，医疗资源的可及性强，从社区很容易到达大医院、社区医院、诊所。而中国的家庭医生体系有待完善，大医院都集中在城区，郊区的医疗资源有限”。
不过，在清华大学公共管理学院教授杨燕绥看来，泰康之家的CCRC（提供持续照料服务的退休老人社区）养老模式，将日间照料、康复、护理、资产管理结合起来，也只能支持康复护理服务，“急救、诊断和住院服务，是任何养老社区和养护机构均力不能及的事情”。
医养结合中的“医”，并不是简单的感冒开药、查体保健。学术界普遍认为，医养结合中的医护体系，由急救、门诊、住院、医疗康复、失能失智护理、临终安宁和慢病管理七大专业服务构成。
“医养结合，并不是在医院里开几张养老床位，或者在养老机构招几个巡诊医生就能实现的。”北京市老年志愿者协会秘书长马乃篪告诉记者。马乃篪曾在北京中医医院担任主治医师多年，“门诊医生在给老年人看病时，需要根据大量数据、资料重新做诊断，如果这些在养老机构、社区能完成一部分工作，才能叫做医养结合”。
中国目前有2万多对签约的养老机构与医院，签约后，这些分别由民政部门与卫生部门管理的机构，能否真正“结合”，一些学者颇有质疑。
养老服务与医疗有明显的界限，想要打破并非易事，一名上海的业内人士对记者分析，“这种情况下，上马更多的养老床位，获客效果并不好，反而有成为累赘的风险。”
谁为养老买单
在养老行业，难以融合的并不只有卫生与民政系统，商业保险、基本医保也是难啃的骨头，这也恰恰是决定行业发展的核心——支付问题。
对老年人而言，长期护理很重要。因此，国内外都开发出长期护理保险，这是一种为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人，提供护理费用或护理服务的保险。国家统计局数据显示，至2018年末，全国60岁及以上人口为24949万人。
2019年9月11日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议指出，现在许多老年人对商业保险有需求，市场潜力巨大，但国内可供60岁以上老人选择的商业养老保险品种少之又少。“相关部门和机构要通过精算等手段，发展医养保险，增加老年人可选择的商业保险品种，加快推进长期护理保险试点，发挥保险的支撑作用。”
2016年，中国开始在15个城市试点长期护理保险，试点地区学习德国长期照护保险制度的“护理保险跟从医疗保险”，即长期护理保险以医疗保险参保人为覆盖对象。
早在2012年，山东青岛便尝试长期护理保险。当时，青岛的医保部门看到很多老年患者“压床”，医保为此平均每年需要为一名患者多支付1700元。青岛市决定，以从医保基金划转的方式筹资，患者可以到医院或养老机构所办的医务室接受长期护理、生活照料等养老服务。经过测算，一年170元就可以照顾好一名患者；三年后，长期护理保险没有增加医保支出，反而是降低的。
2018年底，青岛市发布的《长期护理保险暂行办法》，规定了参保人经过长期照护需求等级评估后，可申请护理保险待遇；参保人基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，可以得到70%－90%的报销。
“长期护理保险减轻了老年人的负担，扩大了机构的入住率，很多机构达到100%入住率，实现良性运营。”屠其雷告诉记者，“青岛的服务人员比北京收入还高，护理保险起了很大的作用。”
在试点城市初见成效后，不少试点外的城市，如北京，也在跟进，但跟着医保基金走的方式，对于整体产业发展与养老问题的解决，仍然功能有限。
太保安联发布的研究报告显示，上海长期护理对于机构养老支付标准为每月600元－900元，长期护理基金支付85%，但从上海、北京护理机构供给情况来看，目前普通中档养老服务机构每月花费通常可达4000元－5000元，中高端机构可超过1万元，社会长期护理保险仅能负担15%－20%的机构费用支出，补偿水平有限。
由于中国医保基金结余状况不太乐观，试点城市的筹资水平，甚至不如“老师”德国在上世纪90年代中期的水平。比如，青岛、长春和成都的筹资水平，大体相当于医保缴费基数的 0.5%，上海的筹资费率是 1.1%，而德国在推出长期护理保险制度之初，筹资费率就达到了1.7%。
此外，由于目前的长期护理保险的支付体系、结算系统具有医保特色，国内养老机构想要开展国际合作也难过支付的关卡。“山东半岛的几个城市与日本、韩国的不少养老机构谈过养老方面的合作，但是支付体系、结算系统不一样，进入不了报销系统，合作都无法继续。”苏志钢说。
商业长期护理保险被寄予厚望。中国保险学会与中国社科院世界社保研究中心发布的报告显示：从2005年至今，中国商业长期护理保险发展仍不成熟，与其他人身保险产品相比，市场份额仍相对较小。
原因在于，这个险种在发展过程中相关政策及法律法规尚不完善，护理保险产品也无明确定义、缺乏相关精算数据，护理服务体系也不健全。
即使在美国，商业长期护理保险也是一个难于管理的产品。美国目前只有15家公司还在出售长期护理保险产品，而在高峰期的上世纪90年代，将近130家公司逐鹿这一领域。
美国Genworth金融集团CEO托马斯·麦金纳尼撰文称，大多数公司当初对产品的定价假设与现实相比有很大偏差，导致了巨大亏损的产生。比如，当年竞争激烈时，不少公司推出了终身给付的产品，如今的产品都设置平均三年左右的期限，并给赔付设置每月4200美元的上限。
很多美国公司都“玩不转”的商业长期护理保险，习惯了只是给社会长期护理保险开展经办服务的中国保险公司，能否重新捡起来？
至少商业诱惑力是巨大的。太保安联的报告认为，如将社会保障体系不足以支付护理支出的部分，作为商业保险补充的服务空间，则仅北京和上海商业护理保险潜在规模就已接近千亿元。
护理人员匆忙上岗
无论如何，中国目前有超过4000万失能和部分失能老年人，这些人的养老护理，离不开专业的护理人员。
在中国，养老护理人员的培训，常常是师傅带徒弟，培训人员绝大多数年龄40岁、50岁，很多来不及培训就匆忙上岗。即便如此，缺口还是极大。
“从很多地方试点来看，现在从业人员主要以农民工为主。没有受到专业训练，待遇水平很低，流动性很大，这样不利于专业队伍的建设。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾表示，“现在这个缺口非常大，据一些地方不完全统计，在测算地区的缺口达到150多万。”
在养老体系成熟的国家，护理人员一般接受过大学、大专教育后，再经过三个月或五个月的培训，才能上岗。而中国大多没有职业培训，苏志钢认为，“首先整个行业并不被认为与其他行业是平等的。”有些机构会做突击培训，一般几个星期就能出一批人。
其实相关部门在养老产业方面制定了不少标准，但基本是与设施等硬件相关，与人相关的标准非常少。
“医养结合中，医师、护士的培训机制很成熟，但在养护方面，以前只有一个‘养老护理员’，其实就是护工的延伸，去年还取消了。新的标准还没出来。”屠其雷说。
康复辅具方面，国务院发布的《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》提出，到2020年，中国康复辅助器具产业规模要突破7000亿元。可中国的康复辅具领域，连一个正规的职业都没有。
在日本，仅仅围绕康复辅具，便有辅具咨询师、辅具维修师等职业，前者为老年人提供辅具使用的咨询，辅具的处方由康复治疗师来开具。中国目前仍然不存在辅具咨询这一职业，设立康复辅具技术专业进学校，也不过才十年时间。
种种问题下，导致的结果便是：五星级酒店招收合格员工很容易，但是养老机构却很难招到合适的护理人员。
上述业内人士接受记者采访时称，人才的培养，与行业的发展、运营模式的整体创新是相辅相成的，“中国先进的临床治疗技术比较强大，需要将医学技术真正辐射到养老机构、社区、居家，才能盘活整个生态”。快速创造的床位数、非专业的护理人员，以及未能跟上的保险，使得养老产业的投资环境、产业环境，总体给人一种急功近利的印象，也让很多有需求者始终在专业养老机构门外徘徊犹豫。
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