蛇毒对肾脏的作用

许多蛇毒会影响肾脏并导致肾脏损害。为了叙述方便，先简单介绍一下肾脏的结构。

(—) 肾脏的一般结构

用显微镜观察可以看出，每个肾脏主要由约100万个结构和功能相同的肾单位和少量结缔组织组成，其间有大量血管和神经纤维。肾单位由肾小体和肾小管两部分组成。肾小管汇入集合管。其组成如下：

肾单位按所处位置可分为皮质肾单位和髓质肾单位。肾小体由肾小球和肾囊组成。肾小球是由盘绕的毛细血管组成的血管球。肾小体大小不一，直径约150um至250um。肾动脉进入肾脏后，反复分支，最后形成入球小动脉。入球小动脉进入肾小球后，反复分支，最后分裂成许多环状的毛细血管小叶，毛细血管的分支相互吻合形成肾小球。最后，每个小叶的毛细血管重新汇合形成离开肾小球的传出小动脉。通常，出球小动脉比入球小动脉细，因此在肾小球中形成更高的压力。肾小球被肾囊包围，肾囊有内外两层上皮细胞，两层细胞之间有肾囊腔。肾囊外细胞与近曲小管上皮相连，肾囊腔与近曲小管腔相连。肾囊的内层由突出的足细胞组成。 Glomus毛细血管内皮很薄，电镜下可见毛细血管内皮细胞胞体有许多圆形孔，称为开窗，孔径50nm100nm，分布较规则。毛细血管内皮细胞与肾被膜足细胞之间有一层基膜，主要由粘多糖和网状纤维网组成，网与网之间有空隙，形如滤纸。基底膜外面是足细胞。足细胞的胞体比较大，胞体上有许多突出的大突起。大突起分为小脚趾状突起，如脚。足细胞的突起交错形成许多狭缝，大小为20nm40nm。足突的收缩和扩张可以改变孔的大小，从而调节肾小体对滤过材料的通透性。血液中的物质流经血管的毛细血管时，必须通过毛细血管有孔的内皮、基底膜和足细胞小突起之间的孔，才能到达肾被膜。以上三层膜称为过滤膜或过滤屏障。从血液中滤出并到达肾囊腔的液体称为原尿或肾小球滤液。

肾小管平均长度为30mm50mm，均由单层上皮组成。各节段的形态特征如图5-20-3所示：

1、近曲小管是肾小管最粗的部分，与肾囊腔相连，并围绕所属的肾小体曲折转动。血管壁由单层立方形上皮细胞组成。管腔小且不规则，

它是肾小管重吸收功能的重要组成部分。

细胞游离面有刚毛缘，电镜下可见由微绒毛组成。

这些结构是为了扩大细胞表面积，有利于重吸收。

2、Henle的Henle的降支和升支是一个U形小管，由三段组成：第一段是降支的粗段；第二节为薄U型节；第三段是上升支的粗段。

3.远曲小管短，绕肾小体曲折，与近曲小管相邻。管壁由立方形上皮细胞组成，管腔大而规则，末端与集合管相连。

4.集合管集合管是髓质锥体孔皮质至乳头的一条小管，沿途有许多肾单位的远曲小管与其相连。

管径逐渐变粗，管壁逐渐增厚，具有重吸收和输送尿液的作用。

（二）蛇毒对肾脏的影响概述

蛇毒对肾脏有广泛的作用，但这方面的资料积累不多。蛇毒引起的肾病包括肾小球炎、肾小球肾炎、肾小球动脉炎、间质性肾炎、肾小管坏死、肾皮质坏死和肾梗阻。在肾脏疾病中，肾功能衰竭最为常见，其他表现包括血尿、肌红蛋白尿、血红蛋白尿和蛋白尿。海蛇和蛇毒可引起肌红蛋白尿。 Sitprija等（1979）在他们治疗的400例蛇咬伤患者中，肾功能衰竭占5%，中度和暂时性蛋白尿占4%，24h排出的尿蛋白在150mg500mg之间。他们都是被咬伤的病人。血尿患者占35%，都是毒蛇引起的。肾衰竭通常是由毒蛇和海蛇的毒液引起的。海蛇引起肾功能衰竭时，因肌坏死引起的高血K+非常明显。从以上数据可以看出，肾病在蛇咬伤患者中并不普遍，但蛇咬伤患者第一天会有明显的少尿。

（三）肾脏病变及其原因

1、肾小球的肾小球改变有肾小球炎和肾小球肾炎，严重者可见肾小球坏死。肾小球病变的具体表现是系膜内皮细胞增生和纤维蛋白沉积，基底膜通常无大的改变。将东部菱纹背响尾蛇毒液注射到兔子体内会导致肾小球出血，发生在肾小球丛中。 Pearce（1909）给狗注射鼠蛇毒素（Crotoxin）使肾小球充血，毛细血管内有PAS阳性物质积聚。免疫病理学研究发现，肾小球动脉壁上有免疫球蛋白IgM和C3的蓄积，蓄积的多少与引起肾小球病变的蛇毒有关。在受伤患者中，IgM 池较高，而在受伤患者中，C3 池较高。在受伤的情况下，肾小球动脉丛中有局部纤维蛋白沉积。电镜观察可见部分患者肾小球动脉管腔狭窄，可能是原生质增生、细胞肿胀所致。周围毛细血管壁厚度一般不变，但在被C06ra咬伤的情况下，有的地方不规则地增厚，表现为基底膜向血管腔呈针状突起。

现在至少有三种学说来解释肾小球病变： 直接效应学说： 蛇毒中的某些成分如斑蝥素可以直接刺激肾小球。众所周知，毒蛇毒液可以放松血管，这种作用也会影响肾小球毛细血管。此外，已发现蛇毒中的出血性毒素会引起肾小球毛细血管出血。 纤维蛋白沉积学说：认为血管内纤维蛋白沉积可引起肾小球损伤，主要引起肾小球系膜内皮细胞肿胀增生。由于响尾蛇和毒蛇咬伤通常与血凝有关，因此肾小球可能因纤维蛋白沉积在毛细血管中而受损。 免疫反应学说： 传染病可通过抗原抗体复合物刺激肾小球引起病变，免疫学说认为蛇毒可与体内抗体形成复合物

物，复 合物刺激肾小球而使肾小球发生病变。肾小球中有免疫球蛋白和C3沉积物，病人血清中 补体浓度下降都支持这种学说。由于肾小球病变与是否注射抗蛇毒血清关系不大，所以与 蛇毒组分起作用的抗体是动物体中固有的。一般认为这种抗体量不多，与蛇毒组分作用并 不强烈，而且反应时间不长，这与肾小球病变大多数是中等强度的、持续时间不长相符。在 3种学说中，一般认为中等强度的肾小球病变由免疫反应引起的；强烈的肾小球病变由蛇 毒中的某些因子直接作用的结果，而血管内纤维蛋白的沉积则加强了肾小球的病变。

2.  肾脏血管在咬伤的病人中，动脉病变十分明显，主要表现在肾小 球内动脉产生坏死性动脉炎。病变是分段发生的，并不是全部动脉血管都产生坏死。

咬伤还会发生弓形静脉及其支流血栓性静脉炎。静脉炎也是分段发生的。咬伤的病人肾脏血管没有受影响。肾脏传入和传出动脉中有C3

存积，而没有免疫球蛋白。在电镜下没有发现动脉结构上有太大的变化。

3. 肾小管及其间质不同蛇毒引起的肾小管和间质病变相差很大，cobra咬伤的病

人肾小管和间质没有明显的变化，而咬伤时可见肾小管间质发生病变，同时伴随着肾衰竭。用Puchtler-Sweat法检测蝰蛇咬伤的病人，发现远曲小管末端和收集 小管腔中有血红蛋白；海蛇咬伤病人管腔中有肌球蛋白，这种情况在被咬伤的病人中也有发现。远曲小管和收集小管内层细胞的坏死与再生比近曲小 管明显，在严重的情况下小管基底膜破裂，管腔中可见坏死的内皮细胞。只有在肾衰竭时 才发现间质病变。间质水肿是间质病变中经常发现的一种现象，皮质部分尤为突出。水肿 部分有淋巴细胞和单核细胞等，这些细胞有些是穿过毛细血管壁进入间质的。间质病变都 在肾小管坏死后发生，单纯的间质肾炎还没有发现。用电子显微镜技术证实了光学显微镜 的上述研究结果。用免疫荧光技术研究表明肾小管和间质中没有免疫沉积物。

4.  皮质下列蛇咬伤的病人中发现有肾皮质坏死:美洲矛头蝮、 银鳞蜂、瘤鼻蝮和圆斑蝰皮质 坏死经常伴随着血管纤维蛋白沉积引起的阻塞。皮质坏死在有些情况下可以恢复。例如咬伤的病人就可以恢复，在放射图片上显皮质興化。

5. 肾衰竭对肾衰竭病人肾血液动力学研究表明，衰竭期间肾皮质的血流量减少，与 其他病因产生的肾衰竭相似。产生衰竭的原因可以有以下几点:①降压变化引起。响尾蛇 和蝰蛇毒能引起降压和心力衰竭，长期降压会引起肾衰竭。但仍蛇毒没有降 压作用却能引起肾衰竭。②血液凝固引起。肾小管坏死与血管内血液凝固密切相关。血液 凝固严重的情况下肾血流量大幅度减少，从而使皮质产生坏死。由于蝰蛇和响尾蛇毒能引 起广泛的凝固，所以肾衰竭可以由肾小管坏死和皮质坏死引起，肾小管和皮质坏死是由血 管阻塞引起的。③溶血的影响。有些蛇伤病人出现不同程度血红蛋白尿，它们是由溶血造 成的。严重溶血时，肾小管中有大量血红蛋白，这些血红蛋白阻塞肾小管引起肾衰竭。

咬伤病人会出现严重的溶血，溶血可以引起血凝，后者又会引起溶血，从 而形成恶性循环。④肌红蛋白的作用。肌坏死产生的肌蛋白尿已在海蛇咬伤的病人中发 现。由海蛇毒引起的肾衰竭可能与肾小管肌球蛋白阻塞有关。Furtado等（1968)报道， 咬伤产生的肾哀竭与海蛇毒作用相似。⑤动脉炎的影响：动脉炎会 使动脉腔狭窄，从而使血流量减少。另一方面，动脉病变会使血管内血液凝固，从而进一步 减少血流量。这种情况在咬伤的病人中发现。⑥肾小球病变的影响:See- flat 等 (1974) 发现肾小球性肾炎的恶性增生也可以导致肾衰竭 。⑦蛇毒肾坏死作用的影 响:Raab和Kaiser(1966)以小鼠为试验动物，研究发现食鱼蝮蛇 毒可以引起动物尿中碱性磷脂酶和亮氨酸氨肽酶活性增高。他们认为蛇毒对肾小管细胞 有直接细胞毒作用。Hadler和Brazil(1966)在对响尾蛇毒素(Crotoxin)的研究中发现肾 小管病变部分由于Crotoxin水解产物溶血卵磷脂引起。但有人发现注射响尾蛇毒不会引 起猴肾的损伤。Sitprija等（1976)用蛇毒为材料，也发现蛇毒对肾有细胞 毒作用。

(四）治疗

蛇毒对肾有多种影响，但一般只有发生肾衰竭时才进行治疗。由于蛇毒引起的肾衰竭 与其他病因产生的肾衰竭相似，所以治疗方法也相似。一般在出现尿毒症时应该对血液进 行透析，海蛇咬伤还应该重视对高血钾的治疗。除非肾脏有皮质坏死，一般情况下肾功能 都能通过治疗而恢复。由于蛇毒组分分子量大而且与组织结合很快，一般不能用透析血液 的方法除去蛇毒蛋白。除能改善尿毒症外，对其他症状没有多大改善。对含有突触后神经 毒素和心脏毒素等小分子毒蛋白的蛇毒，透析有利于蛇伤的医治。对海蛇咬伤病人的血液 透析有利于改善肌坏死，可能是消除高血钾的原故，因为高血钾能使肌坏死加剧。在蛇咬 伤早期换血也有利于治疗，Peiris等（1969)已经用换血的办法对咬伤的 病人进行了换血治疗，效果很好。如果发现血管中有凝血现象，应该注射肝素进行治疗。抗 血清似乎对肾衰竭治疗帮助不大，但能改善其他症状。