血循毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗

蝰蛇科、五步蛇、烙铁头、竹叶青的蛇毒主要含有活血毒（中医称火毒），主要病理过程为消耗性凝血障碍和纤维蛋白溶解。临床表现为全身广泛的内外出血。突出症状。

活血毒蛇咬伤后，局部症状明显，发生很快。被咬伤几分钟后，伤口会出现刀割、灼痛、针刺样的剧痛；局部肿胀严重，可迅速扩大至四肢近端，常累及躯干，可引起局部淋巴结炎和淋巴结肿大。管炎症；伤口出血或皮下出血，形成瘀点、瘀斑；局部水疱、血疱、创面发黑或组织坏死、破溃易形成溃疡；全身症状有发热寒战、恶心呕吐、口渴咽痛、脉数、多处出血，包括皮肤粘膜出血、咯血、呕血、鼻衄、便血、血尿甚至颅内出血；溶血时出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、血钾升高等；血红蛋白沉积在肾小管中，可导致急性肾功能衰竭；心脏损害可导致中毒性心肌病，心电图检查可出现ST段下降，T波平坦或倒置，Q-T间期延长，严重者可引起心室颤动和心力衰竭。出血、溶血、心肌损害可引起休克，表现为皮肤发凉、血压急剧下降、脉细、四肢发绀、气促、少尿、无尿等。

血液循环毒蛇咬伤中毒潜伏期短、起病急、来势凶猛、病程长、危险期长。如果治疗不及时，死亡率高，局部容易形成慢性溃疡和组织坏死，伤口久久不愈。

一、毒蛇咬伤的诊治

五步蛇毒含有活血毒，主要含有类凝血酶成分和出血毒素。进入血液后直接作用于纤维蛋白原，促使其变成纤维蛋白而加速血液凝固，引起弥散性血管内凝血，并引起消耗性凝血障碍和继发性纤溶，导致血液凝固和广泛出血，与此作用不相抵触通过肝素。出血毒素破坏微血管壁，破坏毛细血管间质粘附层，使血管通透性增加而引起出血，常引起难以止血的广泛内外出血，导致休克，甚至死亡。而且，五步蛇毒中的心脏毒素会损伤各种类型的细胞，对细胞膜造成不可逆的损伤，去极化导致细胞结构和功能出现障碍。因此，它的毒性不仅限于心脏，对心肌和其他横纹肌有直接的毒性作用，可使肌肉运动先兴奋后抑制，最后失去收缩力，心肌坏死，引起各种心律失常，并因微循环衰竭导致继发性休克、心脏骤停。尸检时还发现心肌出血、心肌纤维断裂、部分肌纤维肿胀、间质水肿等病理变化。此外，五步蛇心脏毒素还有“直接溶血”因子作用，引起溶血，大量溶血导致急性肾功能衰竭。

(一)临床表现

1.局部症状一般有2个齿痕，深而大，呈形状，齿痕间距1.5cm3.5cm。伤口的皮肤经常撕裂；切割，连续；局部肿胀严重，迅速蔓延至四肢近端，可及躯干；伤口周围有很多大水泡，后来变成血泡，皮下大面积出血，容易出现组织坏死和破溃；局部淋巴结肿痛。

2.全身症状全身症状出现快、发作猛、发展快。常见胸闷、心悸、气短、头晕、眼花、寒战、发热、视力模糊，严重者可出现烦躁、谵妄、呼吸困难；全身广泛内外出血，皮肤粘膜大面积瘀斑，俗称“跟腱斑”；牙龈、鼻腔、眼结膜出血、吐血、咯血、便血、血尿等，甚至出现胸、腹、颅内出血。这种出血不易止住，常止住后又会流血；最后，血压急剧下降，心律紊乱，尿少，无尿，神志不清，口唇发绀，手足冰凉，脉细数，休克，甚至昏迷。重者死于急性循环衰竭和急性肾衰竭；心肌和脑出血也可能导致死亡；部分患者经抢救治愈后可出现肌肉萎缩、挛缩、死骨脱垂等后遗症。

(2) 诊断

1.病史。被五步蛇咬伤，或被五步蛇擒杀，带去就医。

二、临床表现创面有一对又深又粗的獠牙痕，出现局部和全身中毒症状。

3.蛇咬伤免疫学诊断蛇咬伤的快速诊断蛇种——天然乳胶凝集试验呈阳性。

4.辅助检查显示凝血时间延长，血块收缩不良，血小板减少；心电图显示心动过速、心律失常、急性心肌损伤改变、严重心肌梗死。

(3) 治疗

1、毒蛇咬伤的常规局部处理急救应以消灭局部蛇毒，中和抵抗全身蛇毒，保护重要脏器为原则。五步蛇咬伤，病情进展迅速且严重，常有生命危险，应争分夺秒选择快速正确的局部急救处理方法。蛇咬伤能否在早期（咬伤后20分钟内）得到正确处理，直接关系到预后。处理方法如下：

(1)结扎：局部结扎可以阻止或减缓蛇毒的吸收和扩散，从而争取有效的解毒或解毒。

毒药治疗的时间。蛇毒被人体组织吸收约3分钟，应在被咬后23分钟内，用草、绳、布带或松紧带在伤口近端结扎。若手指、脚趾被咬伤，可结扎茎节；如果手背被咬伤，则应结扎前臂；如果前臂被咬伤，则应结扎上臂；

在联合之上；若小腿被咬伤，应结扎大腿（图5-21-3）。

结扎的松紧度应能阻断淋巴和静脉回流，不妨碍动脉血供，每1520分钟松弛12分钟，避免因结扎引起四肢坏死。血液循环受阻。在获得有效治疗之前不应松开结扎。临床实践证明，在暂时没有急救设施的情况下进行绳索结扎，对于减缓蛇毒的吸收，为下一步的有效治疗和挽救生命争取时间，具有重要作用。但需要注意的是，如果绷带过紧，会造成四肢坏死，尤其是局部破坏性强的蛇毒，往往会造成绷带远端大面积组织坏死。另外，如果大面积包扎过紧过久，由于组织缺氧，局部血管会极度扩张，通透性也会大大增加，蛇毒更容易进入。

另有绷带压迫法，是一种新的结扎法。其方法是:用绷 带紧缠蛇伤整个患肢，并以多块夹板固定。运用这种方法，

可使患肢在绷带缠压下减慢血液循环，从而延缓蛇毒的扩 散速度。它具有压迫均匀，虽整个患肢因缠压而缺血，但仍 然有微量的血液流通的优点，应用得当，不会造成患肢缺血 坏死。再则，这种方法应用时间较长，为治疗蛇伤争取了时 间（图5-21-4)。

(2)火柴爆灼法:以点燃的火柴直接炙灼蛇伤的伤口。

此法系用高温的方法破坏局部的蛇毒蛋白（任何蛇毒其成分主要是由多肽和酶等蛋白质组成），使之发生凝固，失去活性。这种方法简便易行，但应 用时必须注意，烧灼必须掌握在伤口局部，如扩大烧灼面积，则会造成局部组织损伤溃烂。 此法必须在被咬伤后数分钟之内立即应用，过时太久,大部分蛇毒已经扩散，应用此法便 失去临床意义。

方法:用火柴头6根〜8根，放射状堆放于伤口，然后点燃爆烧，使局部组织经烧灼后起 水疱，以达到破坏蛇毒的目的（图5-21-5)。

国外有人用直流电震治疗蛇咬伤的疗法，取得 满意效果。是用20kV〜25kV 1mA的直流电通过一 个绝缘探头电击毒蛇咬伤局部Is〜2s，最接近受伤 局部的肢体作为电池接地。

(3) 冲洗吸引法:被五步蛇咬伤，临床表现以血 液失凝、出血不止为最突出特征，故伤口不宜采用扩 创排毒。应在结扎后因地制宜用泉水、清水、冷开水、 肥皂水等反复冲洗伤口。有条件的可用1%高锰酸钾 溶液、双氧水、1 >5 000呋喃西林溶液或生理盐水冲 洗伤口及周围皮肤，以清除伤口残留的毒液或污物。 冲洗时还应仔细寻找有无毒牙残留，若发现毒牙应

立即取出。用负压吸引的方法吸毒，可用拨火罐或用 50ml注射器套一条橡皮管对准伤口抽吸毒液，必要 时直接用口来吸吮5次〜10次，以减少毒素的吸收。但吸吮者口腔一定要没有任何溃破和 龋齿，同时要边吸吮边吐出，并且每次都要用清水漱口，以防止中毒。

(4)外用敷药:经彻底排毒后，应用1:5 000呋喃西林溶液或1:5 000髙锰酸钾溶液或 2%氯化钠溶液湿敷伤口局部，保持湿润。也可用新鲜草药如半边莲、七叶一枝花、野芋、犁 头草、八角莲、徐长卿等捣烂外敷，以利解毒消肿。应注意用野芋等草药时用量不宜过大， 敷药时间不宜过长，以免刺激皮肤引起局部溃烂。敷药时宜厚敷，伤口处敞开，不要覆盖， 以免影响毒液外溢。

2.局部注射抗蛇毒药物

(1) 结晶胰蛋白酶:结晶胰蛋白酶2 000IU〜6 000IU加入0. 25%〜0. 5%普鲁卡因 10ml〜60ml行伤口局部浸润注射，并在伤口上方或肿胀上方行环状封闭。一般只需要注 射1次即可，但根据病情，必要时可重复注射。注射时必须注意,勿注入血管内。为了预防胰 蛋白酶的过敏反应，注射前15min应同时肌注地塞米松5mg。

结晶胰蛋白酶是一种强有力的蛋白水解酶，它能迅速破坏蛇毒中的毒性蛋白质，使蛇 毒分解破坏，适用于蛇伤早期局部处理。早期局部用药，可获较高疗效，具有髙效、速效、广 泛、价廉、使用方便等优点，优于国内外其他治疗方法。

(2) 依地酸二钠注射液:2%依地酸二钠注射液25ml加入1%普鲁卡因25ml行局部浸 润注射和环状封闭。

依地酸二钠是一种金属螯合剂，可与多种蛇毒中的金属离子螯合，有对抗蛇毒的作 用。药理试验有抗蛇毒蛋白水解酶的作用，可减轻五步蛇咬伤的局部症状。