各种蛇伤的鉴别

1、毒虫咬伤和蛇咬伤的鉴别方法常在夜间或在茂密的草丛中，被蜈蚣、毒蜂、蝎子、山水蛭、毒蜘蛛、簪子等一些毒虫咬伤或刺伤，引起剧痛。局部反应，虽然大部分伤员有轻微的全身中毒反应，但也有部分因应激过度，伤员看不到毒虫而被误认为是毒蛇咬伤。以下是鉴别毒虫咬伤和毒蛇咬伤的常用方法。

一般毒虫咬伤或刺伤伤口较小，全身症状较轻或无。例如，虽然伤口周围局部红肿，但可能会出现组织坏死和剧痛，蜈蚣的伤口又小又浅，多呈楔形，伤口之间的距离很近。常因局部肿胀不易看清，无下巴及齿痕。伤口不麻木，多半无全身症状。被毒蜂蜇伤无牙痕，有时有微小的蜇刺点，局部疼痛、肿胀，伤口无麻木感，严重的点伤有寒战、发热、头晕等全身症状，甚至休克、肾功能衰竭；被蝎子刺伤后局部疼痛麻木，中毒后肌肉紧张疼痛，常伴有流泪流涎，严重时可出现烦躁、抽搐等症状。被山蚂蟥咬伤，伤口难以止血，又痒又痛，但全身无肿胀、疼痛、麻木，无中毒反应。被毒蜘蛛蜇伤的伤口在中毒时有剧痛、麻木、组织坏死、肌肉痉挛等症状，但全身症状较轻，无典型蛇咬伤疤痕；被鼠尾草蜇伤者有片状皮损，痒而不痛，有炎症，但无典型蛇咬牙痕。被无毒蛇咬伤者，局部伤口仅有微痛或少量出血，但约10分钟后伤口疼痛会逐渐减轻或消失，四肢无麻木感，少量出血及结痂很快停止，无肿胀或结痂。伤口周围肿胀极轻，无水疱、血疱及组织坏死，局部淋巴结肿大。同时，无毒蛇没有毒牙，咬痕浅而小，数量多。有4或2排锯齿状齿痕，呈弧形排列。此外，咬伤的深度和颜色也与毒虫、毒蛇不同。根据毒虫和非毒蛇咬伤的一般特征，可与毒蛇咬伤区别开来。

2、毒蛇咬伤与中毒反应的鉴别人畜蛇咬伤的诊断必须明确是哪种蛇咬伤，才能对症下药。因此，人畜被蛇咬伤后，首先要判断这条蛇是不是毒蛇。从蛇的形态特征就可以判断它是什么蛇，是否有毒。但是，如果不认识蛇或没有见过蛇咬人，就比较难做出诊断。必须根据蛇的牙印、伤口的局部变化和被蛇咬伤时的全身症状来鉴别。若被毒蛇咬伤，伤口处会留下一对毒牙印，顶部有两排牙印（图57），齿痕特别粗深。与无毒蛇咬伤后留下的细密、排状的锯齿状牙印明显不同，这是由毒蛇的种类、毒蛇咬人时的状态等多种因素造成的.

比如毒蛇的两颗毒牙的活动可以自由控制。咬人和动物时，两颗毒牙可同时竖立或只竖立其中一颗，因此有时会出现牙印。带有前毒牙的毒蛇在管齿或前槽齿后面有副齿。例如眼镜蛇一般有5对毒牙，个别眼镜蛇有6对毒牙。每对配件牙的形状和大小也随着它们的成熟度而变化。当第一组牙齿尚未牢固地附着在上颌骨的牙槽中时，牙间隔盖住第一组牙齿的孔。所以，毒液只能流进下水道，被咬伤的伤口上只留下一两道牙印。当第一对牙齿牢固地附着在上颌牙槽上时，第一对尖牙也变成尖牙，牙间隔位于两个尖牙之间。这时，毒液可以同时进入两只毒牙的流入孔，两只毒牙都能咬人、牲畜和动物，并注入毒液。此时，被咬人的伤口和牙印

可能有3、4个，被咬伤的人中毒程度比只有2、1个牙印的还要严重。被毒蛇咬伤后，伤口局部红、肿、热、痛的症状也比较严重。当然，某些神经毒蛇咬伤的伤口出现红、肿、热、痛等症状并不明显。因此，蛇咬伤局部症状的轻重，并不是判断有毒或无毒的重要依据。另一方面，无毒蛇咬伤的伤口有4排均匀的小齿痕（图58）。伤口流血不多，很快就会止血结痂。伤口周围没有肿胀，只有轻微的红肿，可以确定不是毒蛇。蛇的牙印是无毒蛇的牙印。

人畜被毒蛇咬伤的诊断依据蛇咬牙痕的远近、伤口的形状、被咬者的中毒症状，以及根据抗蛇毒血清判断的针对性强的蛇药。由于不同类型的蛇咬伤有不同的牙印特征，牙印之间的距离因毒蛇的种类和大小而异。例如珊瑚蛇的毒牙间距为O.5-1.5厘米，伤口为裂伤；金环蛇毒牙之间的距离为0.8-1.6厘米，伤口周围的皮疹看起来像荔枝；

眼镜蛇毒牙之间的距离为1.0-2.0厘米，伤口迅速闭合并变黑；眼镜王蛇毒牙之间的距离为1.9-3。 O厘米，伤口与58条毒蛇和无毒蛇的齿痕对比

A。大多数毒蛇会留下2 个又大又深的毒牙印

R无毒蛇有4排小而均匀的齿痕，大而深，伤口周围肿胀明显；尖吻蝰齿距1.5-3.5厘米，齿距大，伤口出血多；白花蛇毒牙间距为O. 5-1.5 cm，伤口距离小，伤口深而清晰；毒蛇獠牙间距1.0-1.6厘米，伤口呈暗黑色或流血；竹叶绿的毒牙距离0.5-1.2厘米，伤口流血；铁尖毒牙距离O. 8-1.6 cm，伤口紫红色渗血；海蛇咬伤一般有2个毒牙印，距离0.7-0.8厘米，较大的可达1厘米。然而，海蛇的上骨细长，腹面有毒牙和普通牙齿。普通的牙齿比有毒的毒牙多而小，所以海蛇的完整齿痕与无毒蛇的完整咬痕非常相似。有时蛇咬伤的伤口可能因局部明显肿胀或局部治疗未就医或伤口感染而模糊不清。检查蛇咬伤的牙印时，应将伤口清洗干净后再仔细检查。此外，蛇的毒液量大，中毒程度也比较严重。从初步判断是何种毒蛇咬伤，区分牙印时也应考虑这些情况。

不同的蛇被咬后会有不同的症状。无毒蛇咬伤后的伤口一般不会很痛，疼痛范围不会扩大，一般10分钟后疼痛会逐渐减轻，最后消失。局部可能会有些红肿，伤口只有少量I叶J血，但很快止血结痂，无头晕、胸闷、血压下降、昏厥、扩张等现象。伤口肿胀等全身中毒症状。但也有红链蛇等无毒蛇，被咬后局部有灼痛、肿胀；也有因精神高度紧张而头晕甚至昏厥，但要休息一会儿

    毒蛇在蛇头两侧眼后、口角上方都有一对毒腺，里面充满毒液，其形状、大小随蛇的种类和蛇体的大小各不相同。同种毒蛇，蛇体愈大，毒腺的体积也愈大，所贮的毒液也愈多，分泌的毒液量也就相应较多。毒蛇中管牙类与前沟牙类毒蛇的毒腺比较发达。排毒导管是连接毒牙和毒腺的一根腺管，当毒蛇咬人与动物时，毒腺受挤压迫使其中毒液迅速地沿排毒导管，流经毒牙的牙管或牙沟排出，注入被咬人与动物体内，蛇毒可随血流或经淋巴液散布人与动物全身而导致一系列的中毒症状。

    在毒蛇咬人与动物体后分泌的毒素中含有多种成分，故毒蛇咬伤中毒的毒理作用是很复杂的。目前已将蛇毒毒性成分分离提纯的有神经毒素、心脏毒素、凝血毒素、出血毒素、磷脂酶A及其他酶等。在毒蛇分泌的毒素中，血液循环毒素和神经毒素及混合毒素最为多见。我国中医对于上述3种蛇毒，通俗称谓为“火毒”、“风毒”、“风火毒”。

    血循(即火毒)的毒蛇如尖吻蝮、竹叶青蛇、蝰蛇、烙铁头蛇等的蛇毒会快速进入人体的血液循环，其毒性除对骨骼肌造成损害外，主要造成心肌损害，作用于心脏时会使心肌缺血而导致心力衰竭，重者会引起死亡。作用于血管时导致血管扩张、通透性增大，血液从血管内渗到周围组织中，使咬伤者血压下降，并出现肾功能衰竭、循环衰竭等表现。局部症状明显，伤口剧烈疼痛、红肿、渗血等，伤肢肿胀麻木、活动障碍等。血循毒(火毒)毒素中毒由于潜伏期短，局部症状严重，造成的机体损害往往持续时间较长，而且常留有后遗症。但易被早期发现，若能抢救及时有效，则能挽回患者的生命。

    神经毒(即风毒)的毒蛇如金环蛇，银环蛇、海蛇等的毒液进人人与动物体内后其毒性主要迅速作用于支配肌肉运动的神经与肌肉接头上，使肌肉麻痹、呼吸肌瘫痪无力。伤口局部症状轻微，并无明显的红肿热痛，潜伏期长，故被它咬伤者不易引起注意，但神经毒素吸收迅速，发作后出现全身症状，来得快，大约0．5～1小时便出现头部小肌麻痹，随后渐累及全身，表现为周身不适、肢体无力、视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑，说话和吞咽困难，最后因呼吸神经麻痹而引起死亡。若中毒者能耐过1～2天危险期，症状缓解，则大多可痊愈。

    混合毒(即风火毒)的毒蛇如眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等，其毒液对被咬者神经系统和血液循环系统同时发生损害，出现风毒和火毒两种症状，其病情发展快速而且凶险，作用于血管会破坏血管内皮细胞导致出血；作用于心脏会损害心肌细胞导致心肌缺血而引起死亡；作用于神经系统会抑制呼吸神经，引起呼吸肌麻痹而导致死亡。如被蝮蛇蛇咬后，有的病人既出现外周性的呼吸麻痹，又可同时出身血色素尿。

    蛇毒引起的中毒症状，其轻重程度与多种因素有关：①与毒蛇蛇毒的种类有关，一般说，毒蛇毒力越强，引起的中毒症状越明显；②与蛇体的大小有关，一般说蛇体越健壮，代谢旺盛和长久未进食，则毒腺分泌的毒液量越多，中毒症状越严重；③与咬伤的部位有关，伤口越靠近中枢和血循环丰富的部位如咬伤血管或重要穴位，则危害越大，中毒症状越严重；④与伤口深度有关，伤口越深，中毒症状越严重；⑤与伤者的身体大小有关，伤者身体越瘦小，中毒的症状就越严重；⑥与个体对蛇毒的敏感性高低有关，个体对蛇毒的敏感性越高，则中毒的症状也越严重。相反，蛇类不是剧毒蛇且蛇体细小，被咬伤者体大而壮，且咬伤的部位在肢体末端等，则会减轻机体的中毒症状。但蛇伤中毒症状的严重程度是相对而言的。认识与蛇伤中毒病状严重程度相关的因素，可在评价机体中毒症状时参考。另外，若被毒蛇咬伤后惊慌失措奔跑，或患有心、肺、肝、肾疾病者，或素为过敏体质，或年幼、年老及孕妇，则危害大。有毒爬行类动物的毒液成分及引起的中毒反应见表7。

    3·蛇毒对机体的作用 毒蛇的毒液中毒素成分对它本身无感受性，但可使人畜或其他有感受性的动物中毒。蛇毒所含几种主要毒素主要由神经性毒及出血性毒素组成，每种毒蛇的毒素含量不同，对人畜或动物生理上作用也不相同，如沟牙类的毒蛇主要含神经性毒素，主要作用于人畜或动物的中枢神经系统，尤其作用于延脑的呼吸中枢，可使咬伤中毒者呼吸减弱甚至停止，对脊神经及脊神经节细胞有麻痹作用。管牙类的毒蛇主要含有出血性毒素、凝血性毒素和细胞性毒素。出血性毒素主要破坏血管内皮细胞，因而造成血细胞和血浆向外渗出；凝血性毒素能使血管内的血液产生凝集现象引起血栓，阻碍血液循环；抗凝血性毒素

主要破坏纤维蛋白原，阻碍血液的凝结。破坏各种消化酶的毒素，可产生蛋白分解酶、抗胆碱酯酶等，破坏人体内各种消化酶。产生抗杀菌物质的毒素能使病者容易感染病菌，凶而可并发其他疾病。蛇毒对机体产生的毒害作用广泛，有局部损害作用和全身损害作用。    (1)局部作用被有些毒蛇咬伤后局部发生疼痛、肿胀皮肤淤斑、伤口及周围出现水疱、血疱以及皮肤黏膜出血组织坏死等病理变化。如被竹叶青、尖吻蝮、烙铁头等毒蛇咬伤后，局部发

生剧烈疼痛，一定时间后疼痛减轻或出现麻木感。这是由于此类蛇的蛇毒成分直接刺激感觉神经末梢所致。但被金环蛇、银环蛇咬伤后，一般无疼痛感或轻微感到疼痛，这是由于此类蛇毒具有抑制痛觉感受器的特性。海蛇咬伤1～2小时后，伤口肌肉发生中度到重度疼痛，这是因为此类蛇毒不是直接致痛物质，需要经过一定时间释放某种物质而致痛。可能由于细胞内的水、腺苷酸(如三磷酸腺苷等)、酶类等逸出细胞外、刺激感觉神经末梢所致。血循环毒的毒蛇毒液会快速进入人体血液循环，被血循毒类毒蛇咬伤数分钟后即出现肿胀，是由于蛇毒中的蛋白酶类、磷脂酶A等成分破坏血管内皮及组织细胞，同时释放组胺、5一羟色

胺、徐缓激肽等物质的共同作用，透明质酸酶也能促使肿胀蔓延。导致肿胀是由于血液或血浆溢出血管外，淋巴液停滞于组织间隙而引起局部循环障碍而形成的。常见于尖吻蝮、眼镜蛇、蝰蛇、竹叶青等蛇伤，出现水疱、血疱及组织坏死发生的原理同肿胀，也是因为蛋白质水解酶、磷脂酶A等成分的毒害作用。海蛇毒能直接作用于横纹肌，可见细胞浸润，肌纤维变性、坏死、溶解等病理变化。血循毒的蛇毒能快速进入血液循环，作用于血管伤口导致出血，尤以尖吻蝮咬伤的出血不易制止。这是由于此类蛇毒中的出血毒素、蛋白酶类破坏血管所致，而神经毒的毒蛇毒则很少大量出血。血循环毒作用于心脏时，使心肌缺血而导致

心力衰竭，重者会引起死亡。

    (2)全身作用神经毒类蛇伤多见局部有微痒、刺痛、触J『_{i 痛敏感等感觉，局部或向心性扩散，进而出现全身肌肉疼痛、骨 与关节酸痛、全身有麻木感。发生此类症状的主要原因是蛇薄直 接作用于感觉神经末梢，与介质的释放有关，肌肉麻痹是r}I下}}11I

 经毒素具有箭毒样作用，其次是蛇毒直接作用于肌肉及释放徐缀激肽等物质，导致横纹肌松弛或麻痹，逐渐引起运动障碍甚至瘫痪，最后膈肌运动障碍导致停止呼吸而死亡。神经毒类产生呼吸麻痹主要是由于此类蛇毒通过箭毒样作用阻断神经肌肉接头的冲动传导，使呼吸肌麻痹。呼吸运动障碍，是这种外周性呼吸麻痹致死的主要原因。此类蛇毒通过直接作用于脑神经或影响介质释放等途径，可出现不同程度的脑神经症状，尤以吞咽神经中毒症状为重要特征性的表现。

    血循环类蛇毒对心血管系统的作用，如心脏毒素及其他有毒成分会使心肌缺氧，这是发生心力衰竭的主要原因。多种蛇毒的早期血压下降及休克主要是外周毛细毛细血管的扩张所引起，严重时导致休克。血循环毒作用于血管时还会引起出血症状，尤以尖吻蝮咬伤出血往往不易制止而导致死亡。这是此类蛇毒中的出血毒素蛋白酶类破坏血管所致。而且蛇毒中具有凝血酶样或凝血活素样作用的氨基酸酯酶产生的血管内凝血，消耗大量凝血因子，特别是纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成微血块沉积在血管壁上，使血浆中纤维蛋白原大量减少以至耗竭，因而形成纤维蛋白综合征而使血液失凝。血循类蛇伤常见有溶血症状，这是蛇毒

中的溶血素直接或间接溶解红细胞的原因。此外，蛇毒还能损害肝细胞，引起肝肿大、肝区压痛；损害肾小管，出现血尿、尿中蛋白与管型等病理变化。由于蛇毒是成分复杂的化合物，不同种的毒蛇分泌不同组成及不同性质的蛇毒，应对蛇伤采取综合性抢救措施。

    (3)蛇伤中毒程度的分型 临床医生在针对患者被毒蛇咬伤的中毒程度制订治疗方案时，应能动地辨证施治。蛇伤病情分型，由于各类蛇伤的症状还有交叉现象，目前还存在争论。在临床中，一般把各种毒蛇咬伤的中毒程度划分为轻型、中型、重型和危型4级，1973年全国蛇伤会议规定蛇伤病分级标准，介绍如下：

    ①轻型：局部症状无组织损坏，一般出现头晕、眼花、心悸、痛觉、低热、神经、紧张、焦虑、恐惧不安等症状；活动自如，但体软无力，上腹不适；恶心腹痛；呼吸自如，血压正常或偏高，脉搏正常或偏高，心跳正常或偏快；血检正常，白细胞偏高。

    ②中型：局部水疱、血疱、淤斑，表浅组织坏死，一般出现眩晕、发热、反应迟钝、嗜睡但神志清醒、眼睑下垂、复视、肢体麻痹行动困难、呕吐、肠鸣亢进、胸闷气促、血压偏高或偏低、心率快、溶血、出血等症状。

    ③重型：局部深层组织破坏导致功能障碍，畸形、截肢，一般出现高烧，烦躁不安，神志不清、昏迷，舌咽麻痹，吞咽闲难等症状，病理反射为胃肠胀气、吐血、柏油样大便。呼吸闲难，表浅不规则紫绀，血压过高(大于160毫米汞柱’)或过低(小于90毫米汞柱。)，波动不定，心率过速(大于140毫米汞柱”)或过缓(／1、于60毫米汞柱‘)，心律不齐，传导阻滞，血检黄疸溶纤维蛋白症。

④危型：一般症状高热、昏迷、瘫痪。深浅反射均消失。大小便失禁，肺水肿，呼吸停止。休克(大于70毫米汞柱。)，心搏骤停，心衰，广泛大量出血。